中 国 医 师 协 会

继 续 医 学 教 育 项 目

Ⅱ类学分申报表

项目编号：

项目名称:

学 科:

申报单位:

申报日期:

II类学分申报表填表说明

一、本表申报所列内容必须逐项、认真、如实填写，不得空项，表达要清楚、明确。

二、申报表填写内容须打印，一式一份。

三、申报表必须按规定程序要求，经本单位（申报或主办单位、部门等）主要负责领导签字，加盖单位公章，按规定日期上报中国医师协会培训部。

四、若申报表格不够，可另用同样大小的纸张填写。

五、申报表填写具体要求如下：

1、“项目编号”一栏不必填写。

2、“项目举办方式”有：刊授、函授、远程授课、远程课件（音像、光盘）学习、专业书籍自学等。

3、“考核方式”有：笔试、问卷等。

4、学分计算方式：刊授，每期授1学分，全年不得超过12分；远程项目全年授予学分不得超过10分；其他按规定授予相应学分。

5、教学对象为主治医师以上。

6、如有一位教师讲授多个题目时，请分别填写所讲授题目与学时数。

六、项目反馈：在项目结束后15个工作日，按协会培训部相关规定将本次培训项目的学员通讯录、教员通讯录、培训教材（讲义）、问卷表或试题卷、项目总结等资料反馈给中国医师协会培训部。

各 级 审 查 意 见

中国医师协会