医院新农合跨省就医住院直接结算制度

（一）申报与信息支持

1.医院医保部门通过本地卫生健康行政部门向国家卫健委申报，办理为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。

2.医院信息中心负责改造医院信息系统、开发接口网络配置、系统功能等达到《国家新型农村合作医疗跨省就医联网结报数据交换技术方案》要求；将国家平台数据交换字典置入医院信息系统中，进行匹配；配合所属地区省级新农合结算中心（或国家卫健委异地就医结算管理中心）部署前置机上接口程序，确保本院HIS系统、省级新农合信息平台与国家新农合平台保持持续连接运行。

3.参合患者须到当地新农合管理部门审批，办理转诊手续。

（二）入院登记

1.参合患者跨省就医时，各科室按照业务流程及时提供诊疗服务。

2.转诊患者经过门诊接诊，由门诊医师根据病情为符合入院指征的患者开具人院证明。

3.患者接到入院通知后，持入院证明到指定窗口办理院登记，主动告知转诊身份，出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。如患者携带材料不全，应告知患者带齐全部资料后，方可享受跨省联网结报待遇。

4.住院登记时，工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与人院证明是否一致并留存转诊单。必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。

5.如患者身份属实，在HIS系统里将其标志为跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。如患者身份存疑，住院处应在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，在确认患者身份后，及时将其转诊状态转变为住院状态。

6.患者办完入院手续后，医院不得擅自更改患者姓名、性别、出生日期及参合信息。如确有更改必要，由患者与参合地联系，并取得参合地书面同意后方可更改，否则本次住院不享受跨省就医联网结报待遇。

7.参合患者入院时，根据患者病情适当收取参合患者住院预交金；相关科室向参合患者告知联网结报相关政策、参合患者和医院权利义务等。

（三）住院管理

1.临床科室按照医院业务流程向跨省就医新农合患者提供诊疗服务。

2.医务人员在诊疗过程中，严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》以及医疗服务价格相关规定。

3.严格遵守新农合等政策以及跨省就医联网结报相关协议，规范诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝医药费用不合理支出。

（四）出院结报

1.经治医师下达出院医嘱，病区护士将患者医嘱单和病历送达结算处办理出院结报手续。

2.医保结算部门对参合患者住院资料进行审核，审核主要内容:

（1）参合患者身份审核，是否属借证或冒名顶替。

（2）检查农合卡（证）身份证、转诊单是否齐全规范。

（3）用药、检查、收费、诊疗是否合理，出院带药是否规范。

（4）医疗费用审核标准参照就医地新农合（或医保）药品目录、医保诊疗项目、服务设施目录和医保及物价收费政策规定。

（5）其他跨省就医联网结报协议规定事项。

3.审核完毕后，及时办理参合患者住院费用结报手续。

（1）根据与患者参合所在地区新农合管理部门签订的跨省就医联网结报协议要求和跨省就医结报政策，调用跨省就医结报结算程序，分解结算患者自付金额以及新农合基金补偿金额。

（2）患者须支付自付金额，新农合基金补偿金额由医院垫付。

4.办理结报时留存联网结报相关资料，并向患者提供相应资料。

（1）医院留存材料:参合患者转诊单、出院结算发票《医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》。

（2）医院按照患者所在单位规定，给患者提供出院可携带的材料以及跨省就医结报住院费用结算单；如患者需要，可为其提供出院结算发票复印件。

5.由于网络等客观原因不能为转诊患者完成联网结报时须告知其延后办理结报手续；或出具书面文件《跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明》说明未办理联网结报原因，使其回到参合地报销时，能够享受联网结报等同的补偿待遇。

6.参合患者因参加商业健康保险或享受民政医疗救助，要求定点医疗机构提供出院结算发票复印件，出院处应积极配合。

7.未按规定办理转诊手续的患者，医院不予提供跨省就医结报服务。

8.出院结算时，将可享受联网结报服务的转诊患者本次住院所有有效数据，一次性导出并打包上传国家统一规定的平台，作为费用计算依据。

9.转诊患者出院后5个工作日内，将《住院病案首页》信息上传至国家平台。非转诊患者按照《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》上传住院病案首页信息，以供参合地进行费用核查。

（五）监督管理

1.医院指定一名院领导分管跨省就医联网结报业务管理与服务工作，医保、医疗、财务、信息等部门分工负责。

2.加强内部管理，优化就医结报流程。做好新农合政策宣传，在门诊住院窗口病区等位置设立宣传公示栏，宣传普及新农合跨省就医联网结报政策、就诊和报销程序、补偿所需材料等。及时受理投诉意见和建议，为参合患者提供优质服务由3.医保部门与国家卫健委异地就医结算管理中心属地及参合地省级新农合结算中心加强定期联络，确保垫付报销过程中遇有政策问题得到及时明确处理。医保部门定期组织相关人员学习培训，掌握跨省就医联网结报政策和操作规范。

4.医院接受协议所属省级新农合结算中心监督医保部门协同医疗管理财务部门配合省级新农合结算中心审核相关结算业务。

5.科室或个人违反法律法规给新农合基金造成严重损失和不良后果的，按有关规定处理。

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