关于养老社会实践的调查表

您好！我们是东北大学的学生，现在在做一个关于养老方面的社会实践活动。我们针对此活动设计了以下问题，希望能得到您的配合与帮助，谢谢！

1、 请问您的性别：

A、 男 B、女

2、请问您的户口是：

A、农村 B、城镇 C、大城市

3、请问您的年龄：

A、60-65 B、66-70 C、71-75 D、76以上

4、请问您的文化程度如何？

A、没有上学 B、小学 C、中学 D、大学或大专

5、您和子女一起居住吗？

A、是B、否

6、如果不在一起居住，请问您的二牛一般多长时间来看望您一次？

A、一两天 B、一周 C、一个月 D、一个季度 E、半年 F、一年及以上

7、请问您现在居住的房屋的建筑面积是多少？

A、10平米以下 B、10~30平米 C、31~50平米 D、51~80平米 E、81~100平米 F、100平米以上

8、你喜欢怎样的养老方式呢？

A、与子女同住 B、居家养老 C、敬老院等养老机构养老 D、保姆照料 E、互助养老

9、请问您离职退休前/现从事的的职业:

A、公务员B、事业单位技术人员C、职业经理人（如厂长、经理等）D、个体商业户E、工人/商业服务人员F、自由职业G、无职业

10、请问您的收入来源主要是：

A、低保 B、退休金 C、子女赡养 D、亲友资助 E、存款 F、在职工资 G、其他

11、请问您的月收入是：

A、500-1000 B、1000-1500 C、1500-2000 D、2000以上

12、请问您的开销主要用于：

A、医疗费用 B、饮食 C、住房 D、其他

13、您觉得自己健康状况怎么样？

A、很差 B、较差 C、较好 D、很好

14、您认为老年人的幸福是怎么样的？

A、身体健康 B、儿女孝顺 C、有稳定的经济来源 D、有丰富的娱乐活动

感谢您的支持与配合，祝您身体健康！

养老问卷调查