慢性病管理工作职责

1. 督导检查医院、社康中心慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压5%、糖尿病2%） 变化趋势进行分析并制定干预措施。

2. 根据“项目手册”要求，督导医院对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

3. 糖尿病、高血压、脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月3日前报区慢性病防治院。

4. 督导医院口腔疾病防治试点社区对象的追踪，管治率达85%以上。

5. 按考核要求进行健教和对社康中心慢病医师进行慢病防治知识培训（每季至少一次）。

6. 协助医院开展慢性非传染性疾病综合防治规范社区的创建，力争创建一镇一家慢病管理示范社区和开展国家医院—社区一体化糖尿病管理模式的研究。

7. 按国家有关精神，尽早开展宫颈癌和乳腺癌的防治试点工作。

慢性病管理工作职责