广西中医药大学进修申请表

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在职卫生人员进修申请表

进修单位：广西中医学院第一附属医院姓名
毕业学校及时间申请单位详细通讯地址申请进修专业技术职称证书编号工作简历
从事拟进修专业年限及水平进修目的及要求

主管进修部门名称
选送单位意见
（盖章）年月日
负责人联系电话传真电话
接收科室意见回执情况
接收（是、否）
原因（不接收请简要说明原因）：收函日期：回执日期：

性别年龄
专业进修生联系电话邮政编码
职务

职称学历
固定电话手机

拟进修时间护士执业证书编号
年月至年月

地址：（530023）南宁市东葛路89-9号广西中医一附院护理部联系电话：0771-5848613

传真：0771-5887204