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职工健康档案

发布时间：2018-07-01 18:37:40

职工职业健康体检档案

单位：

姓名：

身份证号码：

一、职业史（由受检查本人填写）

二、既往病史

三、家族病史

四、急慢性病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；

六、体征

七、化验及其它检查

项目		化验结果	化验医师（签章）	备注
肝功能	ALT
	HBSAg
	乙肝二对半
胸部X线检查
心电图
体检结果及建议	结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：　　　填表日期：年月日

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