年级

学院

专业

申请

退学

理由

本人填写

学生签字：

联系电话：

（若本格位置不够，可以附页） 年 月 日

家长填写

我已知晓并同意我孩子 的自动申请退学行为，由此造成的一切后果自负。

家长签字：

联系电话：

年 月 日

学生

所在

学院

意见

经了解，该生及家长所述情况属实，且劝说无效，同意该生退学。

辅导员签字： 联系方式：

副书记签字： 联系方式：

年 月 日

根据该生本人及家长申请，经我院 年 月 日党政联席会（会议）研究，决定同意该生退学。

院长签字：

（学院公章） 年 月 日