公 共 卫 生 学 校

北卡罗莱纳州

公共卫生防备中心

北卡罗莱纳州公共卫生防备中心是由美国疾病预防控制中心和公共卫生学校协会的合作协议提供资助的，项目编号：A1011-21/21

这是一个冰冷、清爽的夜晚，乘坐流行病学号轮船。冰冷漆黑的河水拍打着船舶，流行病学游艇俱乐部的成员拉紧他们的大衣注视着前方的地平线。他们当中的一群人指向水面上有一小小的刚好突出在波浪上白色冰山。哇，寒冷的天气，他们认为，一想到冰就会打寒战。突然，一名流行病学家疯狂失控地样子冲到甲板上。未对寒冷的天气做好充足的准备，他正穿着上面写着“FOCUS”连同一张画着一个放大镜图片的T恤衫。他向他的同船乘客尖叫：“这只是冰山的一角！冰山的一角！”当他将信息向所有他能找到的叫喊时，另外人惊奇地观看着，没有人在意他在说什么。当他开始去解开救生艇时，被隐藏在那些黑暗波浪表层下面的危险冰块打破的船体发出一个可怕的磨削噪音。

这故事有什么启示？一旦怀疑暴发，有些跑腿工作需要做得越快越好。暴发仅限于一个小乡镇，抑或是全国形势的一部分？谁受影响，只有静脉注射(IV)吸毒者或普通民众？回答这些问题是暴发调查的首要任务之一，同时它需要寻找尽可能多的病例（详见FOCUS第三期《着手暴发调查》，获取更多信息）。一旦病例被查明，调查人员有大量的

第1卷，第4期

人口、危险因素、临床和实验室的信息！病例清单可以帮助他们组织这个重要信息和获取“冰山一角”以下的信息。

病例搜索为何重要？

病例调查是重要的，因为在暴发的环境中，向卫生部门报告的个案可能只占存在的暴发有关病例总数的一小部分。然而这些报告的病例是非常重要的，因为他们帮助调查人员提供暴发的线索，尽管他们可能没有充分代表所有受感染者。报告病例可能只代表所有病例的一个分组，如来自某一个学校的学生或来自特别注意向当地的卫生部门报告传染病的健康服务提供者的病人。为获得暴发的全貌，调查人员需要确切地知道哪些类型的人正得了该病，他们什么时候出现症状和他们可能曾暴露于何处。这方面的资料可能有助于查明一个潜在暴露源和/或暴发原因。

● 例如，2001年在北卡罗莱纳州一个小镇，4名在同一高级中学的学生查明患人支气管芽生菌病。在该所高级中学正在进行基建活动，有可能与以前的芽生菌病暴发相一致的方法破坏了土壤。一些调查人员可能从这情

况得出结论是该校由于土壤暴露引起暴发，封闭施工现场并转移到其他岗位。然而，在这暴发，调查人员是精明的并积极地查找其他病例。他们的活动揭示4个额外的人类病例和4只犬的病例，他（它）们当中没有一例与高中有关。虽然共同暴露无法确定，病例搜索阻止了不适当的结论和事件的干预（1）。

在暴发调查开始病例搜索是重要的另一个重要原因是精炼病例定义（请参阅FOCUS第3期关于病例定义的更多信息）。然而随着整个调查过程中更详细的信息提供，继续精炼病例定义是必不可少的。此外，知道暴发程度对决定应分配给调查多少资源是非常重要的——是大多数卫生部门有限资源中的一个重要决定。病例搜索也通过确定兴趣暴露人群方法帮助制定适当控制措施。

如何搜索病例

在暴发开始试图去搜索病例，最好是撒下大网。尽管首先被认识到的病例可能只代表“冰山的一角”，但这可以帮助确定暴发的规模和地域界限。

通过主动或被动病例搜索的策略可查明病例。一种主动搜索病例的方法需要请求卫生机构和实验室来确定更多的病例。另一种主动搜索病例的方法是通过诊断检测来筛查暴露人群。

被动病例搜索，是更少积极性并要求更少的资源，可能涉及检查县或州的监测数据来查明通过传染病报告系统报告的病例。在暴发的情况下，某些病例可通过被动病例搜索查明，但进行主动病例搜索也是必须的。应利用多种资源来搜索病例，最好的方法可能需要部分调查人员的创造力。这里有些例子：

● 健康服务提供者的办事处、诊所、医院和实验室能够要求提供资料。比如，一名调查员可能参观当地医院的急诊室并要求检查所有该病的病人记录，或要求医生从所有满足临床病例定义的病人中采集标本，或要求感染控制专业人员检查有某一特定诊断病人的医疗记录。

● 在某些情况下，可能适合通过当地电视、广播电台或报纸查询社区情况，尤其是如果暴发涉及污染的食品或一个生物恐怖的潜在行动时。例如，在1989年，新墨西哥卫生和环境部门得知3例患有嗜酸性粒细胞增多症合并严重肌肉痛病人，他们已采取口服氨基酸L—色氨酸（LT）制剂，一种通常作为人体膳食蛋白质组成部分的必需氨基酸。在2周内，媒体宣传帮助产生额外154例在17个州和哥伦比亚特区新的潜在的类似疾病的报告（2）。

● 调查人员能够查找在一起暴发疫情中涉及到的机构所保存的婚礼邀请表、贺客名簿、信用卡收据和客户清单等记录。例如，在2001年，第一例生物恐怖主义相关的吸入性炭疽热病例在他患病前三天已进入北卡罗莱纳州，提高了炭疽杆菌孢子可能已发生在该州暴露的可能性。医院重症监护室（ICU）、微生物实验室、医学检验员、兽医和在该索引病人走访过地点的实地调查以确定自然发生的或生物恐怖主义相关的病人暴露源。在这些地点之一的乡村旅游公园，对信用卡收据及全年通行证持有人的记录进行潜在地跟踪，与索引病人同一天参观该公园大约700名游客（3）。（然而请记住，如果使用信用卡收据，信用卡持有人必须被告知信息是如何以及为什么被取得，以及这信息将如何被处理。州和联邦法律在暴发调查中哪些信息将要保密的有所不同（4））。

● 当暴露已发生在给定的人群和环境里时，它可有效地询问在这人群中每个人的症状。比如，在教堂野餐、婚礼、学校功能厅或在邮轮的船舶上的每个人可能被质疑。或学校的护士可能被要求拿出以特定疾病就诊的所有学生姓名。如果他们知道已患病的其他人，去问病例也可有帮助的。

病例搜索的共同挑战

甚至尝试主动搜索病例，许多因素使人们难以查明或确认所有病例。首先，并非所有标本都进行某些病原体常规检测。比如大肠杆菌O157:H7检测必须由指涉的卫生保健提供者提出要求的，因为它往往不在粪便筛查的标准平板之中。如果卫生保健提供者并未要求大肠杆菌0157:H7检测，被检查的人员不能列为实验室确诊病例。当然，病人可能是临床确诊病例（如果这个定义被使用），假设他或她符合临床病例定义。其次，疾病造成从轻微到严重的一系列症状。例如：如果有人只有轻微的胃肠道症状（如腹部绞痛），这人可能不会求医从而消除了通过这一途径确认的机会。即使暴发在媒体上公布，有关人士可能不会把他或她的轻微症状与公布的暴发联系起来。最后，暴露人口可能不好界定。比如说，一个从外州来度假的家庭在一间涉及食源性疾病的暴发的餐厅就餐。如果该家庭支付的是现金而在这社区没有人上知道他们是谁，调查人员将不知道去找这个家庭。

所幸的是，在暴发中并非每一个单一病例需要去收集有用的资料。不过，去查明尽可能多的病例而避免只查明一小组病例是重要的，因为他们未必能代表所有病例。

在病例搜索期间收集信息

所有根据暴发收集的信息可分成四类（5）：

● 识别信息

● 人口统计信息

● 临床信息

● 危险因素信息

病例识别信息可能包括姓名、地址、电话号码、出生日期和报告病例者的联系信息。这些数据使调查人员获得更进一步地关于病例的细节或告知病例有关调查情况。记住所有识别资料应该给予保密是重要的。其中一个方法是让每个病例编制一个数字。该文件载有个人识别码而分配的病例数字应受密码保护。在整个调查过程中使用是这个数字代替病例的姓名。

可相关的人口统计信息包括年龄、性别、种族、职业、职业场所和旅行史。这方面的信息依赖于暴发的性质。例如，如果在学龄前儿童中发生腹泻病暴发，去询问儿童是否就读日间托儿所将是重要的，如果是的话，应掌握服务机构的名称。人口统计资料也使调查人员去描述处于高危状态中的一群个体。

临床信息如临床症状、出现症状日期、实验室检查结果和疾病的严重程度，让调查人员去验证是否满足病例定义，去描述疾病的特性并建立流行曲线（以后的FOCUS期刊将讨论创建流行曲线）。

危险因素信息让流行病学家去关注调查。因为是在调查的初步阶段被收集，对于病例清单的危险因素通常只限于一般的潜在危险因素和行之有效的危险因素。一旦假设已形成（即将刊出的FOCUS期刊将讨论这个问题），进一步的细节将被收集。相关危险因素信息根据暴发情况而定。例如，在一起大肠杆菌0157:H7暴发疫情中，调查人员将询问有关碎牛肉、莴苣、苜蓿苗、娱乐用水消费以及日间托儿所就读情况，作为病例清单的内容。然后，如果初步分析暗示牛肉消费作为一个潜在的暴露，如牛肉的品牌名称等细节将当作假设试验研究的一部分被收集。

什么是病例清单及其为何重要？

利用上文所述的信息，流行病学家在暴发调查中产生一个病例清单。病例清单让时间、人、地点等信息组织起来便于快速查阅。这也是一个将病例的不同类别记录下来的很好方法。举例来说，病例能够作为可能病例、可疑病例或确诊病例（实验室确诊，临床确诊或两者均是）进入病例清单。随着调查的进展这名称能够容易地更新（例如当一个“可疑的”病例被实验室确诊时）。

如何创建和管理病例清单

病例清单可在纸（硬拷贝）上或在计算机（电子版）上创建。若有计算机，现有商业程序如Microsoft Excel、Microsoft Access或免费软件如EpiInfo（http://www.cdc.gov/epiinfo/index.htm）都能够使用。创建电子版病例清单的优势是频率分布图和流行曲线可以快速产生。

录入病例清单的信息通常是用调查问卷或标准病例表格收集的。然后这些调查问卷的关键单元被用来建立病例清单（5）。为建立病例清单，创建一个每行代表一个病例和每栏代表一个兴趣变量的表格（兴趣变量依赖于暴发的性质，见表1）。新病例随着他们被查明应该增加到清单之中，同时所有病例应随着新信息的获得在整个调查过程给予更新。

表1给出一个可能用于甲型肝炎暴发调查的病例清单的例子（5）。

囊括在病例清单中的变量数将随病例清单的类型和暴发疫情变化而变化。只包含基本的关键信息的病例清单具有提供暴发不同方面快速肉眼评估的优点。然而，带有额外信息的病例清单对暴发的评估和说明可能更为有用（电子版是更容易的）。

所有病例清单应包括病例定义的组成部分。

● 例如，急性甲型肝炎暴发调查，美国疾病预防控制中心以下列方式定义病例（6）：

临床描述：一种急性疾病伴有a）症状散在发生和b)黄疸或血清转氨酶水平升高。

诊断实验室标准：甲型肝炎病毒（anti-HAV）免疫球蛋白M （IgM）抗体阳性。

在这种情况下，病例清单应包括列，显示离散出现症状的存在与否，黄疸和转氨酶水平的升高。它还应包括栏，在其中显示甲型肝炎病毒（anti-HAV）IgM抗体阳性与否。

病例清单总是包括病人姓名或识别号码和症状出现日期或标本采集日期（根据所提供的信息）。病例清单还包括人口信息如年龄、性别、种族和职业以及危险因素信息。所需的信息取决于暴发的性质。例如在一起甲型肝炎暴发案例中，相关的危险因素信息包括药物使用或性行为。在其他一些暴发，这将是不相关的。最后，如果关于录入信息的问题出现时，如在不止一人录入数据的情况下，包括录入数据人员的姓名可能是有帮助的。

病例清单信息的使用

人口因素的.频率分布如年龄、种族和性别是重要的，因为他们提供了潜在的暴发暴露及疾病风险的进一步资料。

● 例如，在1997年暴发的大肠杆菌0157：H7的，超过50%的病例发生在妇女。这非常不同于发现与牛肉制品有关的其他大肠杆菌0157:H7暴发。在此暴发中，女性病例令人惊讶的比例可能让调查人员注意到非汉堡包容器的可能性，那里被发现了是存放紫花苜蓿豆芽（7）。

潜在危险因素的频率分布如职业、性行为或娱乐活动或嗜好可能让调查人员注意到暴发来源或传播途径。

● 例如，在一起多药耐药鼠伤寒沙门氏菌暴发中，病例是一家兽医企业的雇员。虽然在美国沙门氏菌感染的大部分病例是由食物传播引起的，他们也能够通过农场动物、爬行动物和宠物传播（8）。

标点地图/地理信息系统（GIS）能够用来标识位置，如居住地或就业地点（以后的FOCUS期刊将讨论GIS）。这方面资料可在暴发中对潜在暴露模式提供线索。如果在地图上不同地区的总人口不同，调查人员应在每个地区标出患病率（而不是病例数），因为只标出病例数会有误导作用。

● 例如，在一个大型医疗机构中的一起医院外科手术部位感染的调查中，医院的标点地图可能会显示的手术室病例的聚集。

结论

搜索病例和建立病例清单是任何暴发调查的两个关键部分。搜索病例是尽可能准确地表征暴发所必要的，而病例清单使调查人员很快总结、可视化和分析暴发的关键组成部分。

FUCOS工作组：

● Lorraine Alexander，公共卫生博士

● Jill Koshiol，商业管理硕士

● Pia D.M. MacDonald，哲学博士，公共卫生硕士

● Gloria C. Mejia，牙医博士，公共卫生硕士

● Sally B. Mountcastle，商业管理硕士

● Amy Nelson，公共卫生硕士

● E. Danielle Rentz，公共卫生硕士

● Tara P. Rybka，文学学士

● Cheryl R. Stein，商业管理硕士

● Michelle Torok，公共卫生硕士

● Nicole Tucker，公共卫生硕士

● Drew Voetsch，公共卫生硕士

1、如果在你的社区发生食源性疫情暴发，你将在你病例搜索活动中涉及到哪些具体机构？你已与这些机构建立关系了吗？

讨论思路：医院急诊室、临床实验室、卫生部门、诊所和医生办公室都可能是搜索更多病例的适当地方。你可能至少已与这些机构的部分建立了关系，但为了介绍你自己、解释你的工作以及在暴发情况下其他机构如何互动，致函、致电或探访部分其他机构可能是有帮助的。在每个机构有一名联络人也可能更容易于今后的交流。

在2002年炭疽热暴发疫情期间，一个来自公共卫生工作者的主旋律是如果公共卫生与其他组织已经建立关系它将使进程更容易多了，如警察和美国联邦调查局的关系。虽然炭疽情况是非常独特的，但建立关系的困难和与其他组织多线沟通在一个非常紧张的时刻是受任何公共卫生工作者好评的。如果它是可行的并且有道理的，在“非暴发”时期就今后潜在的暴发而言，做其中一些基础性工作可能是一个良好的投资。这可能是合理的程度在某种程度上取决于你责任区域的大小和可利用的资源。例如，花了大量的时间和精力与高更替率的机构建立联系未必是你时间的最佳使用。

在你的社区食源性疾病暴发期间，可能涉及到的其他机构包括餐馆、杂货店、食品加工厂或食品分发厂。

2、在暴发调查期间用什么格式（硬拷贝，电子版本）创建病例清单？为什么呢？如果你需要建立一个电子版本，你将使用什么软件以及你已经知道如何建立了吗？

讨论思路：在本期FOCUS的文本中提供了病例清单的基本格式。如果你之前从未建立过，你可能想要编造一个方案并作为一个群体草拟一个在纸上或电脑上。如果你想使用软件如Microsoft Excel但不熟悉它，请教知道该程序的人向你展示如何创建一个表格。这是很简单并不需要任何特别的流行病学技能，一旦表格建立将是留给你的。如果你想使用EpiInfo，寻找免费的在线帮助如在美国疾病预防控制中心网站的EpiInfo教程。同样，如果你有时间和资源，这是一个值得学习的技巧是在暴发之前而不是在暴发期间尝试去了解它（你将有足够让你忙的时间吧！）。

3、如果你在过去已参加过暴发调查，你找到已初步被确定的小组间任何病例不同吗？你觉得要确定其他的病例是重要的吗？为什么是或不呢？你是如何发现这些影响调查过程的其他病例的呢？

讨论思路：也许你已参与了一起暴发调查，其中首批病例表现出共同暴露的可能性。如果你继续病例搜索的努力，你像参与北卡罗莱纳州芽生菌病暴发的调查人员一样，查明更多的病例与首批病例的潜在共同暴露不同吗？如果你只根据你第一分组确定病例的推论，也许发现这些额外的病例阻止你将得出的暴发来源和传播方式的错误结论。在其他情况下，查明更多的病例可能与初始病例一样享有潜在的共同暴露，你基于初始组病例的结论是正确的。无论哪种方式，额外病例的主动搜索是重要的。尽可能多病例的信息收集将指导调查的剩余部分和将有助于确保你深入正确的调查路径。

4、病例搜索和病例清单：调查指南