姓名 性别 出生日期 年 月 日

身份证号码 民族

户口类别 城镇 农村 联系电话

户籍地址 居住地址

入伍时间 退伍时间 退役证号

参展退役 原8023部 其他参加核试验军队

身份类别 人员 队退役人员 退役人员

服役部队番号（名称） 部队职务级别

健康状况 良好 一般 差

生活状况 良好 一般 差

如属于参战退役人员，则选填以下项目（其他类不填）：

参战类别 解放一江山岛作战 川甘青藏滇地区平叛作战

炮金门作战 中缅边境勘界警卫作战 中印边境自卫反击战

"八六"海战 崇武以东海战 援越抗美作战

援老抗美作战 珍宝岛自卫反击作战 西沙群岛自卫反击作战

中越边境自 "老山、者阴山"地区 南沙群岛自卫反击作

卫还击作战 对越防御作战 战

需经军委、总部认定的其他作战行动

享受待遇 农村的和城镇无工作单位且生活 无

困难的人员补助

如属于原8023部队退役人员或其他参加核试验军队退役人员，则选填以下项目（其他类不填）：

是否参加职业健康检查 是 否

享受待遇 患病或生活困难的农村和城镇无工作单位人员生活补助

伤残抚恤 带病回乡退伍军人生活补助 无

残疾等级 级 残疾抚恤金 元/年 定期定量补助金

先天性残疾子女 人 补助标准 元/年

身份证认定依据

村（居）委会意见： 乡镇（街道）意见： 县级民政部门审核意见：

公章： 公章： 公章：

负责人： 负责人： 负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日