国医大师路志正教授治疗顽固性失眠秘方验方2015-01-11

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失眠症 临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康 国医 师路志正教授被誉为杂病圣手，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳，经验丰富，侍诊于侧，获益良 ，不揣愚陋，管窥如下。

1法自心出重圆机

近 年来，随路师侍诊 十次，诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次，其中男47人次，女26人次；年龄以40～60岁患者最多，为52人次，占总数的71．1％；所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。在 73人次中，路师亲拟治法30余法，处方主方73张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血(阴)法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机(少阳)法、交通心肾(泻南补北)法、运(醒)脾和胃法、温胆安(育)神、和胃降浊(逆)法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。

路老临证从脏论治，重视脾、肝两脏。从脾论治为主的处方治法有：调理心脾、调理肝脾、运(醒)脾和胃、调理脾肾(健脾益肾)、柔肝理脾等法共47次。从肝论治为主的处方治法有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。而涉及心(神)的23次，肾20次，最少是肺1次。从腑论治、重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运(醒)脾和胃、和胃降浊(逆)、温胆和胃等法共28次。涉及胆论治的有：和解枢机(少阳)、温胆安(育)神、温胆和胃等法共25次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。

通过对治法的频次分析，总结了路老治疗失眠的点滴经验。

首先，重视五脏功能的调理。在脏腑方面， 重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺；在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑，首重脾胃，次之是肝胆，再次之是心肾，与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。

其二，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血(阴)为单次出现最多的治法。

其三，路老所列30余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一 或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。

2用药如兵贵灵活

在路老所开73张主方处方中，用中药184味，应用频次在25次以上的由多到少依次为：生牡蛎42次，薏苡仁38次(炒薏苡仁36次，生薏苡仁2次)，炒苍术37次，白芍36次(桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次)，白术35次(炒白术31次、生白术4次)，生龙骨34次，半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次)，黄连32次，茯苓32次，厚朴31次(厚朴花19次，厚朴l2次)，炒杏仁30次，枣仁28(炒枣仁27次、生枣仁1次)，西洋参28次，五爪龙27次，太子参25次，共15味。l84味药中只用1次的中药为44味，2次药20味，3次药l6味，既精细，又灵活，用药如用兵。

特点之一，注重调理脾胃。用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，次之为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连，理气化湿药中的炒杏仁亦常选用。

特点之二，注意调理气血。益气药占l5味药中的后3位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参。西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而不燥，养而不腻，而五爪龙味甘、微苦、性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿，散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍，养血安神药中的枣仁亦为常用之品。

特点之三，选药精细，注意炮制。如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍l9次，炒白芍14次，白芍3次；应用半夏根据不同疴隋分别选竹半夏24次，姜半夏7次，法半夏2次。同时注意白术、厚朴、薏苡仁等药物不同炮制方式的应用。

特点之四，注重配伍、常用对药。如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等。

特点之五，药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。

3典型病例

患者，女，56岁，初诊：2009年12月6 13，主因“l0余年 因感冒后出珊怕冷恶风失眠，加重6年”就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡3～4小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日1～2次，小便频数，夜间起夜4～5次。既往患慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查谷丙转氨酶(ALT)55 u／L，谷草转氨酶(AST)86u／L，甘油三酯(TG)3．1 mmol／L，血糖(GLU)7 mmol／L。形体偏胖，面色晦黯，El唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。中医诊断：不寐，胃脘痛，消渴病(证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀)。西医诊断：失眠，慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。治法：益气固表，和胃降浊。处方：五爪龙30 g、生黄芪12 g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚朴花l2 g、石斛12 g、炒山药l5 g、炒防风l2 g、内金12 g、黄连10 g、炒苍术l5 g、桂白芍l5 g、合欢皮l5 g、醋香附12 g、炒枣仁20 g、生龙骨先下30g、生牡蛎先下30 g、娑罗子10 g、竹沥汁30毫升为引。24剂，每日l剂。茶饮方：小麦30 g、百合15 g、炒山药l5 g、生苡仁30 g、炒苡仁30 g、竹节参15 g、合欢皮l5 g、绿萼梅l2 g、紫石英先下30 g，7剂。两日

1剂水煎代茶，频饮。痹消散浴足，每晚1次。

二诊：2010年1月9日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻。怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每13 1～2次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏10 g、炒枳实15 g、生姜2片，l4剂。痹消散浴足每晚1次。

三诊：2010年1月23日，入睡好转，晚上可入睡5～6小时。夜尿2～3次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。治法：益气固卫，养血柔肝，理脾滋。肾。处方：生黄芪20 g、炒防风l2 g、炒杏仁9 g、炒苡仁30 g、厚朴花l2 g、葛根l5 g、蔓荆子l0 g、炒柏子仁30 g、茯苓30 g、炒苍术l5 g、炒白芍l5 g、夜交藤15 g、丹参15 g、川芎10 g、知母12 g、枸杞12 g、山萸肉15 g、炒枳壳12 g、生龙骨先下30 g、生牡蛎先下30 g、生姜1片。21剂，煎服法同前。

四诊：2010年3月20 13，经治疗睡眠好转，晚上可睡6小时。今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，夜尿l～2次，精神转往，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。治法：益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。处方：南沙参l5 g、太子参l2 g、炒杏仁9g g-,炒苡仁30 g、藿苏梗后下各12 g、玉竹12 g、黄连10 g、炒黄芩l2 g、炮姜8 g、竹半夏10 g、茵陈12 g、枇杷叶12 g、黛蛤散l2 g、娑罗子12 g、甘松6 g、炒枳壳l2 g、生龙骨先下30 g、生牡蛎先下30 g、炙甘草8 g、竹沥水30毫升。14剂，煎服法同前。五月后回访睡眠如常。

按中医学称失眠为“不寐”，古医籍中又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等。《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《灵枢·邪客》对“目不瞑”提出了“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”的治法和方药。汉．张仲景在《伤寒杂病论》中提出少阴病热化阴虚火旺证不寐用黄连阿胶汤，虚劳病虚热烦躁证不寐用酸枣仁汤，太阳病上焦郁热证不寐用栀子豉汤等治疗，开启了不寐辨证论治的先河，至今仍有效的指导着临床。唐·孙思邈《千金翼方·卷一》中记载了治疗不寐用丹砂、琥珀等一些重镇安神药，以及在半夏秫米汤基础上，拟选温胆汤等治疗“大病后虚烦不眠”。宋·许叔微《普济本事方·卷一》中记载了真珠圆育阴潜阳治疗肝经血虚，魂不守舍，心神不安之不寐。明·张介宾、李中梓，清·沈金鳌、叶天士、唐容川等都有所发挥。至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交等七型，以补益心脾、养血安神、滋阴降火、清心安神、交通心肾等十一法治之，可谓全矣!

本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，症情复杂，久治不愈。一二诊路老先以益气固表，和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙骨、生牡蛎等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神，如《素问·逆调论篇》日“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。……胃不和则卧不安。此之谓也。”三诊继以益气固卫，养血柔肝，理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴，和胃消痞，温胆宁心三法和璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗四月，十年顽疾四诊而向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本，标本兼顾，辨证

跟师路志正老师以来，发现老师对许多顽固性的失眠都有好的疗效，而且方中也看不出多少特殊的安神药。后来我在三芝堂总结了路老一些病例，发现路老治疗失眠都是从辨证入手，同样是失眠，但有不同的病机，如有的属于心肾失交，有的属于肝胃失和，有的属于中焦湿热等，治疗均能取得满意的疗效。

例如有一位失眠患者，男性，47岁，患失眠多年，每天睡眠不足3小时，平时靠服用安眠药物维持，体检时发现血压高、血脂高、血糖高、尿酸高（属于现代医学代谢综合征），服用多种西药，因担心药物副作用，而求路老中药调理。诊时见其面色晦暗，舌体胖，质暗红，苔黄腻，脉滑。平素饮酒应酬较多，经常口干苦，偶有胸脘胀痛，足趾关节偶有肿痛，便秘溲黄。路老给他开了芳化湿浊、和胃降逆的方子：

处方：藿荷梗各12克，竹节参15克，厚朴12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，竹半夏10克，白蔻仁6克（后下），菖蒲12克， 郁金12克，茵陈12克，茯苓30克，炒枳实15克，苦参10克，六一散（包）20克，元胡12克，川楝子10克。

服药后睡眠明显改善，一直坚持服药近两个月，保持很好，口苦、脘胀、便秘等症状亦随之改善，各项代谢指标已有所下降。但春节期间停药，加之饮酒、生活无规律，失眠又复发，伴有腰酸乏力，眼干，大便干，察其双眼圈发暗，舌质暗红，苔黄浊腻，脉弦滑。路老又给他开了调心脾、益肝肾、清湿热的方子：

处方：金雀根30克，西洋参10克（先煎），炒苍术15克，厚朴12克，郁金12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，砂仁（后下）10克，黄连12克，寄生15克，竹半夏1克，土茯苓30克，炒杜仲12克，泽泻15克，盐知柏各9克，坤草15克，川怀牛膝各15克。

茶饮方：小麦30克，绿萼梅12克，炒枣仁20克，夜交藤18克，玉米须30克，豨莶草18克，生龙牡各30克，知母12克，甘草6克。

这个病人因平素生活素无规律，饮酒过多，伤及脾胃，致湿热内蕴，上扰心神，致睡眠不安，另一方面，湿浊内蕴，胃失和降，气机升降失常，影响营卫运行，亦可导致失眠，所谓“胃不和卧不安”；但其总体病机应是湿热内蕴，脾胃升降失常，所以路老第一个方中用了大量健脾利湿降浊之品，兼加了元胡、川楝子理气止痛，药后睡眠明显好转，全方以清利湿浊为主线，不用安神药而神自安。复诊时，因饮食不节，失眠又反复，因其湿浊病机仍在，路老仍用了清利湿浊之品，因患者出现腰酸乏力，眼圈发暗，眼睛干涩、大便干等肝肾不足和心脾两虚之象，故加入了补益肝肾之杜仲、牛膝、寄生、知柏、龙牡和健脾益气养阴之西洋参、小麦、绿萼梅、甘草等，正所谓“有是证，用是药”，看来，辨证论治对保证疗效确实非常重

今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。方药：西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转，原方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。

我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，《临证指南医案》亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接踵而至，扰乱心神出现不寐。中医自古就有“人不得子午觉不能长寿”之说。现代人白天忙于工作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴，卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。《灵枢·口问篇》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。

路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路老l临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。

病案举例例1.患者，女，59岁，2008年3月12日初诊。患者不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重，刻下症见：难以人眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便1~2次，甚至3～4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15g，莲子肉l5g，生白术18g，炒山药15g，姜半夏12g，黄连8g，吴茱萸3g，茯苓30g，素馨花12g，婆罗子10g，白芍12g，炙甘草6g，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。

按：本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路教授临证灵活、审机论治的辨证思想。

国医大师路志正教授治疗顽固性失眠秘方验方