广东省餐饮服务从业人员健康检查表

发布时间：2018-06-30 08:57:34

一

寸

照

片

附表1：

编号：

广东省餐饮服务从业人员健康检查表

检查日期： 年 月 日 单位：

身份证号码：

姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度：

即往

病史

病 名

肝炎

痢疾

伤寒

肺结核

皮肤病

其它

患病时间

体

征

心

肝

脾

肺

皮肤

手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病

其它

医师签名

X线胸透或

胸部拍片

医师签名：

实 化

验 验

室 单

检 附

查 后

检查项目

检查结果

检查师签名

大便

培养

痢疾杆菌

伤寒或副伤寒

肝

功

能

谷丙转氨酶

HAV-IgM※

HEV-IgM※

其它

检 查 结 论：

主检医师签名：

体检机构意见：

（公章） 年 月 日

此表用于广东省餐饮服务行业从业人员的健康检查。

※说明：发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HEV-IgM 两个指标。

编号：

广东省餐饮服务业从业人员健康检查回执

检查日期： 年 月 日

姓名： 性别： 单位：

姓名、单位涂改无效，发表之日起限30天内体检有效，超期此表作废。

办证查询电话：

广东省餐饮服务从业人员健康检查表

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