主观症状（S）或客观症状（O）

评价（A）

治疗计划（P）

问题

用药史

病因

治疗及其评价

药物治疗、禁忌、必要的检查

目标、TDM

患者教育、用药指导

（1）主观症状:烦渴、多尿、疲劳，10年高血压病史。

（2）客观症状:

①身体检查：

血压：154/96mmHg；

心率：88次/分；

体温：37.4℃；

脉搏：20次/分；

体重:90kg；

身高：173cm。

②实验室检查：

Na：140mmol/L；

K：4.5 mmol/L；

Cl：100 mmol/L；HCO3：30 mmol/L；

BUN：7.6 mmol/L；

CRE：167 mmol/L；

FPG：18.9 mmol/L；

HbA1c：10%；SG2+；KET-；PRO-。

①氢氯噻嗪:25mg qd；

②依那普利：5mg Bid。

①糖尿病并伴有轻度酸中毒：

空腹血糖18.9；

HCO3 30

②高血压：

高血压病史

③肥胖：

BMI30.1

④肾功能下降：

血尿素氮7.6

肌酐167

（1）氢氯噻嗪会引起疲劳、口渴感及尿比重增高，同时氢氯噻嗪会引起血糖紊乱，加重高血糖，损伤肾功能。糖尿病患者应慎用，因此停用氢氯噻嗪。

（2）该患者在最高剂量氢氯噻嗪联合ACEI治疗情况下血压仍未控制在140/90mmHg以下，应换用其他降压药。

（3）依那普利5mg降压效果不达标，应考虑加量或联合其他降压药物。

（4）患者符合2型糖尿病诊断标准，应针对2型糖尿病给予药物治疗。

（1）治疗：

①常规胰岛素注射：10ml：400单位 皮下注射

②格列喹酮片：口服 应在餐前半小时服用30mg tid

③阿卡波糖：

餐前吞服；50mg tid

④琥珀酸美托洛尔缓释片：47.5mg qd

⑤依那普利：5mg bid

（2）药物禁忌：

①该患者心率较快不能使用二氢吡啶类钙拮抗剂；

②该患者肾功能下降，所以二甲双胍禁用，经肾排泄的药物及利尿剂慎用；

③该患者为肥胖患者，增加体重的口服降糖药慎用。

（3）检查的项目：血压、空腹血糖、HbA1c、血肌酐、血钾

（1）治疗目标：

①血压：140/90mmHg以下

②血糖：FPG:3.9-6.0mmol/L;

③HbA1c

4.0-6.0%

④血钾：3.5-4.5mmol/L

⑤肌酐：44-115umol/L

（1）患者教育：

①患者的空腹血糖为正常值最高限度的三倍并伴有轻度酸中毒，需注射胰岛素控制血糖。待血糖稳定后，停止注射，改用口服药物稳定血糖。

②饮食疗法：低钠饮食、戒烟限酒、糖尿病饮食（限制低糖低淀粉类食物、多吃蔬菜）、低脂优质蛋白饮食。

③运动疗法：减肥，每天30min以上，每周运动150min以上。

④在家每周测1～2次血糖和血压，测量时间固定。血糖每天餐前餐后睡前共测7次。定期去医院检查，主要关注血钾、血肌酐、血脂等指标，并根据检查结果去咨询医生或者药师调整用药。

（2）用药指导：

①患者为中老年，肾功能下降，所以选用经肝脏代谢的并且短效的磺脲类降糖药物并联合其他降糖药物。

②该患者为初诊为2型糖尿病患者，且空腹血糖较高，HbA1c也在10%，因此用短效胰岛素治疗。患者需定期检查血糖、HbA1c和肌酐。若HbA1c降低至8%左右，则可考虑换用口服药物；若肾功能恢复正常，则选择其他更有效的降糖药。

③患者在服用依那普利时，应定期检查血钾，并注意是否出现干咳等症状，如出现需立即停用，换用ARB类药物；服用美托洛尔时应注意心率和心律，如出现不适感，需减量或停药。

④注射胰岛素时，应注意是否发生低血糖症状，如发生可以服用糖块，严重时需抢救。注意胰岛素抵抗。

④依那普利与其他肾损伤药物联用可能加重肾损伤，因此需谨慎联用。