《北京市生育保险申领待遇职工登记表》(生表一)

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北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）
组织机构代码：单位名称：申领生育津贴次序号：
姓名（女方）
性别本人生育当月的缴费工资基数生育/引流产日期产假终止日期享受晚育奖励津贴人员的公民身份号
码
产假总天数

填表说明：1、生育类别：（1）正常产（2）难产（3）引、流产；2、产假终止原因：（1）正常到期（2）退休（3）死亡（4）其他；
3、符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章。如果男方无单位，‘经办人’栏应有男方潜在，并在‘男方所在单位’处注明本人无单位；
4、平衡关系：①生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数/30天（保留两位小数）*产假天数；②晚育奖励津贴=享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；③产假总天数=产假天数+晚育假天数；④生育津贴合计=生育津贴+晚育奖励津贴；5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；
1

公民身份号码
民族邮政编码生育类别产假天数


出生日期居住或通讯地址本次生育胎儿数生育津贴（元）享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数生育津贴合计（元）

终止妊娠
前的怀孕周数
是否为晚育晚育假天数


电脑序号参加工作时间

产假终止原因享受晚育奖励津贴人员的姓名晚育奖励津贴（元）



缴费人员类别



单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日
女方（是否）参加生育保险，男方（是否）参加生育保险晚育奖
励津贴享受人：女方男方女方签字：

年月日男方签字：

年月日
男方所在单位（盖章）


经办人：

年月日

6、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。
2

《北京市生育保险申领待遇职工登记表》(生表一)

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