患者入院护理

一、入院护理

1．病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好入院准备。

2．热情迎接新患者，带患者到准备好的病床。

3．办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。（入院手续包括接收住院证，填写病历并置于对应的病历夹中，准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记，并安放有关卡片）。

4．向患者或家属详细介绍医院住院须知，包括主管医师、主管护士，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、床单位及相关设备的使用方法等；并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名并存入病历，“入院须知”具体内容交病人或家属保存。

5. 向患者或家属详细介绍住院患者安全协议书内容，包括防滑到、防跌伤、防意外、防烫伤、防乱服药、防坠床及请假规定，并请患者或家属签名存入病历。

6．进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏；按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。

7．坠床、跌倒、压疮高危患者做好评估并加强宣教指导，在病人床头置相应的提示牌并采取必要的防范措施，加强巡视。

8．检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等，做清洁、修剪处理。

9．根据医嘱给予病人相应的治疗、护理，协助完成各种检查及检验。

10．通知营养科为患者准备膳食。

二、护理质量评价标准。

1．热情接待患者，帮助患者尽快熟悉环境。

2．观察和评估患者病情和护理需求。

3．满足患者安全、舒适的需求。

4．物品准备符合患者需要。

5．急、危、重患者得到及时救治。

6．患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

患者出院护理

一、出院护理

1．护士接出院医嘱后预先通知患者或家属，协助患者做好出院准备。

2．撤销各种卡片，停止一切医嘱，并在体温单相应时间栏内写明出院，整理病历后交给主管医师。

3．查看出院发票，将出院小结交给患者或家属，根据患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复查时间等。

4．征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见，以便不断提高医疗护理质量。

5．清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。

6．彻底清理床单位，实施终末消毒。处理完毕，铺好备用床。

二、护理质量评价标准

1．患者／家属知晓护士告知的事项，掌握必要的康复知识。

2．对护理服务满意。

3．床单位清洁、消毒符合要求。

昏迷护理

一、一般护理

1.昏迷患者应安置在抢救室，备齐抢救药品及物品。

2.患者取平卧位，头偏向一侧。

3.给予鼻饲流质，保持营养及液体平衡。

4.保持呼吸道的通畅，及时吸除呼吸道分泌物，如有窒息者可行气管切开，并严格执行气管切开护理常规。

5.注意安全。烦躁不安或谵妄时应加护栏，四肢予以约束，以防坠床；枕头立于床头，以防头部撞伤；痉挛抽搐者可用开口器、压舌板以防止舌咬伤；有活动假牙应取下，以防误入气管；舌后坠者及时用拉舌钳牵出；修剪指甲，防止抓伤。

6.注意皮肤护理，每2小时翻身拍背1次，局部给予按摩，防止压疮及坠积性肺炎的发生。

7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏，并用凡士林纱布盖眼，防止角膜炎。

8.保持口腔清洁，口腔护理每日2次，以 口腔炎。张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇，保持湿润清洁。

9.保持大小便通畅，尿储留或尿失禁者保留导尿，定时更换尿袋，每日2次会阴擦洗；3天以上无大便者给予通便措施；大便失禁者，温水擦洗肛周，并外涂消炎软膏。

10.肢体瘫痪者，将肢体置于功能位，病情许可给予被动运动，防止肢体萎缩和足下垂。

11.详细记录“危重患者护理记录单”，并严格床头交接班。

二、病情观察及症状护理

1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温，呼吸困难者给予氧气吸入。

2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。

3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量，并记录。

4.注意观察有无抽搐，给予对症处理。

三、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。

2.呼吸道通畅，吸氧有效。

3.基础护理落实，无护理并发症。

4.正确鼻饲，能量满足机体需要。

休克护理

一、急救护理

1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高300，注意保暖。

2.尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染。

3.吸氧2-4升/分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时，可给呼吸兴奋剂。

4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴数，保证准确及时给药。

6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张剂。

7.备齐各种抢救器械及药品。

8.休克时，患者常表现濒死感，出现焦虑、恐惧和依赖心理，故抢救患者时注意态度温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快速果断，技术熟练，同时劝告陪同人员不要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠，但有意识存在，在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴，使患者产生安全感，帮助其树立战胜疾病的信心。

二、病情观察及症状护理

1.密切观察生命体征的变化，根据病情随时测量：

（1）观察意识。当中枢神经细胞轻度缺氧时，病人表现烦躁不安或兴奋，甚至狂躁，随休克加重加重，由兴奋转为抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤。

（2）体温每4小时测一次，低温者保暖，高热者物理降温，但应避免体温骤降，以免虚脱加重休克。

（3）严密观察心率、呼吸变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

2.注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白，常表示有出血；口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞；当胸前或腹壁皮肤有出血点时，提示有DIC出血；如四肢厥冷，表示休克加重，应保暖。

3.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者，应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在30毫升以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。

4.休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克治疗的用药依据。

三、药物护理

1.刚开始用或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量一次。

2.根据血压的高低适当调节输液的滴速。若病人感到头晕、头痛、烦躁不安时，应立即报告医师。

3.应用升压药时，谨防药液外渗，以免造成局部组织坏死。一旦发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。

4.感染性休克常选用2-3种抗生素联合应用，注意观察药物疗效及副作用，长期使用者注意有无二重感染。

5.长期输液患者，每24小时更换输液器，并注意保护血管。

四、护理质量评价标准

1.积极配合抢救，观察病情及时。

2.使用升压药时，无药物外渗。

3.基础护理落实，无护理并发症。

4.患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。

高热护理

一、一般护理

1．保持病房安静，空气清新，减少探视。

2．绝对卧床休息。

3．进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，保证每日饮水量达2500-3000ml。

4．给予心理支持，高热者应尽量满足其合理需求，保持患者心情愉快。

5．体温高于38.5℃时，予物理降温，注意保暖，及时更换衣服。

6．加强口腔护理，每日2次，饮食前后漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。

7.疑似传染病者，予一般隔离，确诊后按医嘱执行。

二、病情观察

1．严密观察生命体征，体温高于38.5℃时，应每四小时测量一次生命体征，采用降温措施30分钟后复测体温，处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。

2．严密监测患者尿量及出汗量，以便及时调整补液量，避免出现虚脱。

3．对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料，防止意外发生，同时加用护栏，必要时用约束带。

4．发热引起精神症状者，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。

5．注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。

三、用药护理

1．药物降温后，30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免虚脱。体温应控制不低于37℃。

2．严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。

四、护理质量评价标准

1．体温下降。

2．采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。

3．无护理并发症发生。

4．观察病情变化及时，及时发现，及时处理。

5.患者心理需求得以满足，心情愉快。

危重患者护理

一、一般护理

1．将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2．卧位与安全：

(1)根据病情选择卧位，使病人舒适。

(2)昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有效约束等。

(3)昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持肢体功能位，防止足下垂。

3．视病情给予饮食指导。

4．保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物；根据病情予吸氧。

5．保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。

6．加强基础护理，防止护理并发症。

(1)做到病人卫生“三短”、“十洁”。即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

(2)做好皮肤护理，预防压疮发生。

(3)眼睑不能闭合的病人应涂抗生素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。

7、保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，标记管道名称。

8、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿。无效者行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理。大便干燥便秘给予相应处理。

9．加强病人心理护理，关心病人，以树立战胜疾病的信心。

10．备齐急救药品及器材，保证完好率达100％。

二、病情观察

1．严密观察病情变化，每15～30分钟巡视一次并做好相关记录。

2．生命体征监测。

3．意识状态、瞳孔的观察与判断。

4．观察有无感染：

(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。

(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。

(3)尿路刺激症提示泌尿系感染。

(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。

(5)注意有无口腔霉菌感染。

(6)监测体温及血象。

5．观察有无出血：

（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；

（2）咯血、呕血及黑便；

（3）内脏破裂出血；

（4）颅内出血等。

（5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。

6．观察引流液的颜色、性质及量(包括尿量)。

7．观察肠蠕动恢复情况。

8．各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。

9．实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。

三、危重病人监护安全管理

l．监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。

2．及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。

3．定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。

四、危重病人转运安全管理

1．严格执行危重病人转运制度。

2．转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。

3．转运中使用监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。

4．根据病人需要准备各种抢救药物、器材。

五、危重病人治疗安全管理

1．危重病人戴红色腕带，严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。

2．特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。

3．快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。

4．口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。

六、危重病人抢救安全管理

1．护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。

2．抢救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修)，在有效期内，完好率达100％。保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交接清楚。

3．认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。

七、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，无护理并发症发生。

2．观察病情及时、准确，抢救积极有序。

3．严格执行“三查、七对”制度，未发生护理、治疗差错。

4．各管道通畅、固定稳妥。

5．急救仪器、药品完好。

6．患者树立积极配合治疗的信心。

7．记录及时、准确。

支气管哮喘护理

一、一般护理

1．保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、地毯等。

2．有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。

3．哮喘发作常与精神因素有关，应解除顾虑，避免情绪波动引起哮喘。

4．哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位，给予吸氧。

5．给予营养丰富的清淡饮食，忌食易诱发哮喘发作或有刺激性的食物，如鱼虾、乳类、蛋类、辛辣、生冷等食物，忌烟酒。

6．痰液不易咳出者，协助扣背排痰，行雾化吸入或吸痰。

二、病情观察

1．观察患者生命体征变化，及早发现和纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。

2．注意有无哮喘发作先兆，如胸闷、喉痒、干咳、呼吸不畅等应及时通知医生处理。

3．观察有无哮喘持续状态，发作时应专人护理，给予低流量吸氧，床上置小桌便于患者伏桌休息。必要时呼吸机辅助呼吸。

4．观察有无自发性气胸、肺不张等并发症，若出现自发性气胸影响呼吸时应立即排气减压。

5．对异常烦躁者，遵医嘱给予镇静剂。

6．注意发病规律及诱发因素，并作好记录。

三、用药护理

注意观察药物反应：

1．β2受体兴奋剂可引起心悸、手指震颤、头痛、头晕等不良反应；

2．茶碱类药物可引起恶心、呕吐、心律失常和癫痫样发作；

3．激素吸入可引起口腔真菌感染等。

四、健康指导

1．避免过度劳累和情绪激动，忌刺激性食物和烟酒。

2．适当锻炼，增强体质。

3．避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4．教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。

5．寻找过敏原，避免接触过敏原，发病季节前进行预防性治疗。

五、护理质量评价标准

1．患者呼吸困难缓解。

2．观察病情细致发现异常及时处理。

3．正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。

4．能正确使用雾化吸入器。

5．疾病健康指导落实。

6. 无护理并发症。

慢性肺源性心脏病护理

一、一般护理

1．轻者适当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防止上呼吸道感染。

2．给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，伴浮肿、尿少者限制钠盐摄入。

3．合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。

4．保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气，并按机械通气护理常规。

5．保持口腔、皮肤清洁，预防感染。

二、病情观察

1．观察患者生命体征变化。

2．观察痰液的性质、颜色及量，并记录。

3．注意有无肺性脑病先兆，如出现神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、兴奋、烦躁及谵妄等，应立即协助处理。

4．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。

5．并发症的护理

(1)上消化道出血注意有无恶心、呕吐症状，呕出物颜色、性状及粪便色、质、量，并按消化道出血护理常规。

(2)弥散性血管内凝血早期发现皮肤粘膜有无出血点，注射部位有无渗血、出血或上消化道出血倾向，并按弥散性血管内凝血护理常规。

(3)心律失常注意心率、心律变化，出现脉博强弱不等、节律不规则应同时进行心脏听诊，发现心律失常按心律失常护理常规。

(4)休克注意患者神志、肢体温、湿度、尿量等变化，发生休克时按休克护理常规。

三、用药护理

1．慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。

2．应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。长期应用利尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记录出入量。

3．应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副作用。

四、健康指导

1．禁忌吸烟及刺激性食物。

2．注意保暖，预防上呼吸道感染，感冒流行时少去公共场所。

3．指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。

4．伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。

5．教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。

五、护理质量评价标准

1．解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信心。

2．保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。

3．营养均衡，水肿减轻或者消失。

4．无护理并发症发生。

5．疾病健康指导落实。

慢性阻塞性肺气肿护理

一、一般护理

1．帮助患者了解病情和疾病相关知识，与患者共同制定和实施康复计划，增强患者战胜疾病的信心。

2．保持室内环境安静、舒适，空气新鲜。

3．保证每日摄入足够的热量、蛋白质，补充适当的水分、纤维素，保持大便通畅。

二、病情观察

1．观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度。

2．观察患者呼吸，呼吸困难者指导其呼吸肌功能锻炼，进行腹式呼吸、缩唇呼气等有效呼吸。

3．观察患者咳痰，如痰多粘稠、难咳应多饮水，指导其采取有效咳嗽，协助患者翻身、胸部叩击和体位引流。

4．按医嘱用抗炎、止咳、祛痰药物，指导患者使用雾化吸入。

5．对无力咳痰或意识不清患者，可行机械吸痰。

6．遵医嘱予无创呼吸肌辅助呼吸。

三、用药护理

1．用药后观察药物疗效和副作用。

2．止咳、祛痰药常出现恶心、呕吐等不良反应。

3．避免使用可待因等强镇咳药。

四、健康指导

1．戒烟及避免烟雾刺激：除患者绝对戒烟外，并要动员家庭、同事控烟，以减少烟雾的被动吸入，保持室内空气新鲜。

2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小时。

3．注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。

4．注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。

5．加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难。

五、护理质量评价标准

1．患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。

2．患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。

3．患者掌握腹式呼吸、缩唇吸气等呼吸肌锻炼。

4．患者活动耐力提高。

5．疾病健康指导落实。

高血压病护理

一、一般护理

1．休息与活动

(1)早期患者宜适当休息，合理安排生活与工作，保证充足睡眠。

(2)对血压较高、症状明显或伴有脏器损害者，卧床休息。

(3)血压稳定，无明显脏器功能损害者，提倡适当的体育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。

2．低盐、低脂、低胆固醇、清淡饮食，避免刺激性食物，忌烟酒。

3．了解患者的性格特征，给予心理支持，消除恐惧、紧张情绪。

二、病情观察

1．密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化。

2．监测血压，定时、定血压计、定体位、定部位测量。

3．意识不清者注意加强保护措施，保持呼吸道通畅，氧气吸入。

三、高血压急症护理

1．保持环境安静舒适，避免不良刺激。

2．嘱患者绝对卧床休息，将床头抬高30°可以起到所需的体位性降压作用。

3．给予氧气吸入，迅速建立静脉通道。

4．严密监测血压、脉搏、呼吸、神志及肾功能的变化，观察瞳孔大小及两侧是否对称。

5．躁动、抽搐者给地西泮、巴比妥钠等肌肉注射，或给予水合氯醛保留灌肠。

6．用药过程中密切监测血压，输液泵控制滴速，开始速度宜慢。

四、用药护理

1．注意观察降压药的作用及副作用。

2．应用硝普钠注意事项：

(1)交待患者不要自行调节滴速，防止直立性低血压发生。

(2)避光滴注，凡液体变蓝、绿或深红色需立即更换。

(3)小剂量开始，根据血压调整滴数，并注意有无恶心、呕吐等。

(4)每15～30分钟监测血压，平稳后改为每2小时监测1次。

(5)不宜与其他药物混合使用。

(6)需逐渐停药。

五、健康指导

1．保持规律的生活方式，适当参与运动，注意劳逸结合。

2．注意饮食控制与调节，减少钠盐，动物脂肪的摄入，忌烟酒。

3．冬天注意保暖。

4．教会患者或家属正确测量血压，提高高血压患者自我保健能力。

5．指导患者长期规则用药，不可随意停药，嘱患者定期复诊，在医生的指导下合理用药。

6．预防便秘，嘱患者养成定时排便的习惯，增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量，必要时给予通便药物。

7．急症处理，突发血压升高时，应全身放松静卧休息，立即应用降压药，稍觉缓解后立即就诊。

8．提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。

六、护理质量评价标准

1．血压有效控制。患者能正确认识疾病，避免加重高血压的诱发因素，改变不良的生活方式。

2．病人坚持按医嘱服用降压药物。

3．观察病情细致，出现高血压急症积极配合处理。

4．使用硝普钠者应密切观察药物作用及副作用。

5．患者了解疾病自我防护知识。

心律失常护理

一、一般护理

1．休息与活动

(1)无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常生活和工作，但应避免过度劳累。

(2)有器质性心脏病或严重心律失常的患者，嘱其卧床休息，采取舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动，加重不适感。

2．针对患者原发病给予不同的饮食。避免食用刺激性食物，戒烟、酒。

3．心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。

二、病情观察

1．连续心电监护，发现下列情况之一者，协助急救处理。

(1)频发室性早搏呈联律者。

(2)连续出现成对、多源性室性早搏或反复发作室性短阵性心动过速。

(3)RonT现象。

(4)心室颤动或不同程度房室传导阻滞。

2．发现下列情况之一者，及时处理。

(1)心音、脉搏消失。

(2)心率小于每分钟40次，如严重窦性心动过缓，Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°房室传导阻滞等。

3．脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志不清或尿少等，应立即作抗休克处理。

4．心悸症状明显，伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入每分钟2～4升。

5．心绞痛见心绞痛护理常规。

6．持续性室性心动过速所致头晕、抽搐、晕厥者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术；由于心室率过慢引起的阿斯综合症，立即进行心肺复苏，必要时安装临时或永久心脏起搏器。发作抽搐晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。

7．应用起搏器者按起搏器护理常规。

三、用药护理

抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间、方法、速度和浓度等。

1．使用利多卡因注意观察有无头晕、头痛、欣快感、嗜睡、呕吐、烦躁不安、低血压、甚至心脏骤停，同时观察有无呼吸抑制情况。

2．心律平不良反应有口干、头痛、眩晕、恶心、便秘、窦房或房室传导阻滞、低血压等，宜饭后服用。静脉推注宜慢，须在严密心电、血压监测下进行。

3．可达龙不良反应有严重心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型室速、室颤、甲状腺功能异常、角膜色素沉着、肺间质浸润及肺纤维化。静脉使用该药时需在心电、血压监护下进行，静脉推注速度宜慢，长期用药者应定期检查心电图、甲状腺功能、胸部摄片等，出现血压下降、心率减慢或不规则应暂时停药。

四、健康指导

1．向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。

2．忌饱餐和刺激性饮食，戒烟酒，不宜饮浓茶、咖啡。

3．保持生活规律及情绪稳定，注意劳逸结合，避免诱因。

4．嘱患者多食纤维丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。

5．有晕厥史的患者应避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑朦不适时应立即平卧，以免因晕厥发作从而摔伤。

6．遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说明坚持治疗的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱咐患者出现异常情况及时就诊。

7．教会患者和家属测量脉搏的方法及发生紧急情况时的处理措施。

五、护理质量评价标准

1．患者活动耐力增强，能采取适当措施，缓解心排出量减少引起的不适。

2．患者焦虑症状减轻或缓解。

3．患者能自觉避免心律失常的诱发因素。

4．及时发现病情变化，积极处理并记录。

5．疾病健康指导落实。

心肌梗死护理

一、一般护理

1．保持病室安静，避免噪音，限制探视。

2．发病12小时内需绝对卧床休息，一切生活起居由护士协助完成，以后视病情逐渐增加活动量。

3．给予低脂、低胆固醇、易消化粗纤维食物，少食多餐，避免过饱，禁止摄取太冷太热的饮料。

4．应做好患者及家属的安慰工作，关心体贴患者，使患者产生信任感和安全感，保持情绪稳定。

5．保持大便通畅，常规给予缓泻剂。嘱患者排便时切勿用力，以免猝死。

二、病情观察

1．持续心电监护，监测心率、心律、血压。

(1)频发室性早搏、成对或短阵性心动过速、RonT现象，根据医嘱立即给静脉注射和静脉滴注利多卡因。

(2)缓慢心律失常者，根据医嘱应用阿托品肌肉或静脉注射，必要时安装起搏器。

(3)如伴有室颤或心脏骤停，应立即行心前区叩击、胸外心脏按压、人工呼吸，并采用非同步电除颤等。

2．观察血压、尿量变化，注意皮肤色泽、温度、口唇颜色，如出现皮肤苍白、紫绀、湿冷等，应警惕有无心源性休克发生。心源性休克者按休克护理常规。

3．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。

三、用药护理

1．遵医嘱及时给予止痛药物，吗啡5～10mg皮下注射，必要时可每5分钟重复注射一次，吗啡禁忌者可改用哌替啶25～50mg肌肉注射。

2．静脉使用利多卡因时，应观察药物反应及血压、心率、心律变化。

四、健康指导

1．注意劳逸结合，适当进行康复锻炼，肥胖者应控制体重，适当运动。

2．低盐、低脂饮食，少食多餐，戒烟酒、浓茶、咖啡等。

3．避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4．预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，必要时服通便药。

5．患者应随身携带硝酸甘油，患者及家属应熟知常用药放置地点，药品要妥善保管。

6．定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

五、护理质量评价标准

1．患者主诉疼痛症状减轻或消失。

2．患者掌握活动和休息原则。

3．患者情绪稳定，配合治疗与护理。

4．能陈述预防便秘的措施，发生便秘及时处理。。

5．及时发现患者心功能不全、心源性休克、心律失常并积极配合处理。

6．基础护理落实，无护理并发症。

风湿性心脏病护理

一、一般护理

1．心律失常伴心功能三级以上者应绝对卧床休息，协助患者更换体位，并做肢体主动和被动活动。

2．给予低盐、高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食。

二、病情观察

1．观察患者神志，注意疼痛程度及部位、四肢活动度，以判断有无栓塞。

2．注意体温、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，应警惕感染性心内膜炎发生。

3．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。

三、用药护理

1．使用洋地黄类药物应注意有无中毒反应。

2．使用利尿剂时注意观察尿量及定期检测电解质的变化。

3．使用阿司匹林观察有无胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用。

四、健康指导

1．避免诱发因素，如上呼吸道感染等。

2．预防风湿热发生，控制风湿活动。

3．坚持服药，观察药物疗效和副作用。

4．育龄妇女要根据心功能情况在医生指导下控制好妊娠与分娩时机，病情较重者注意避孕，做好患者及其配偶的思想工作。

5．定期复查。

五、护理质量评价标准

1．患者体温控制在正常范围。

2．患者焦虑症状减轻或消失。

3．患者了解疾病相关知识。

4．病情变化发现及时并积极配合处理，做好护理记录。

5．疾病健康指导落实。

心力衰竭护理

一、一般护理

1．根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。

2．给予低盐、低脂、易消化饮食，少食多餐。忌烟、酒等刺激性食物。

3．协助患者取舒适卧位。有严重呼吸困难时，采取端坐位或半坐卧位，给氧气吸入(每分钟4～6升)，症状好转改为低流量吸入。

4．建立良好的护患关系，关心体贴患者，得到患者的充分信任，了解心理因素对疾病的影响。

5．重度水肿，应加强皮肤护理，防止压疮发生。

6．保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，排便时切勿用力过度，以免发生意外。

7．卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓形成。

8．协助患者进行有效咳嗽和排痰，定时翻身拍背，指导患者进行呼吸功能锻炼，预防坠积性肺炎。

二、病情观察

1．注意心率、心律的变化，若出现心律失常，立即行心电监护及抗心律失常药物使用。

2．观察有无心腔内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞等症状。

3．注意观察患者紫绀情况，协助患者取有利于呼吸的卧位并吸氧。

4．准确记录出入量，监测体重及腹围。

5．严格控制输液量和输液速度，一般为每分钟20～30滴，必要时监测中心静脉压。

6．监测血气分析和血氧饱和度。

7．密切观察有无急性左心衰的症状，如端坐呼吸，大汗淋漓，咯粉红色泡沫痰等。

(1)取端坐位或双腿下垂。

(2)给予精神安慰，稳定情绪，避免躁动。

(3)高流量给氧，每分钟6～8升，经20～30％乙醇湿化吸氧。

(4)严格控制输液速度。

(5)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

(6)准确记录出入量。

(7)注意咳嗽发生时间及咯血性状及量。

(8)遵医嘱及时、准确地应用镇静剂、强心剂、利尿剂及血管扩张药物等。

三、用药护理

1．洋地黄类药物给药前，仔细询问患者的用药史；准确测量患者的脉搏，注意节律和频率；掌握患者进食情况，注意观察有无低钾表现。

2．利尿剂使用应随时，观察患者有无出现高钾、低钾、低钠等临床表现，定期复查电解质。

3．血管扩张剂

(1)硝普钠：具体见高血压护理常规。

(2)硝酸甘油：容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变体位时易出现直立性低血压，应注意防护。

四、健康指导

1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。

2．低盐、低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。

3．保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

4．保持生活规律，注意劳逸结合。

5．不要随意增减或更换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。

6．定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。

五、护理质量评价标准

1．患者能叙述并执行低盐饮食计划。

2．患者遵循活动计划。

3．患者能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。

4．能自觉避免心力衰竭的诱发因素。

5．病人焦虑减轻，增强治疗疾病的信心。

6．密切观察病情，发现异常及时处理并记录。

7．严格控制输液速度，无护理并发症发生。

糖尿病护理

一、一般护理

1．患者血糖控制平稳可进行日常活动和工作，若出现任何不适，应适当休息，避免劳累。

2．给予心理护理，以稳定患者情绪，消除顾虑。

3．糖尿病饮食，控制总热量，少食多餐。

4．做好口腔、会阴及皮肤护理，加强足部保健，避免鞋袜紧硬，预防感染及糖尿病足的发生。

5．每周测l～2次体重，根据病情记录出入量。

二、病情观察

1．注意观察有无视力下降、乏力、四肢麻木、疼痛、皮肤瘙痒等情况。

2．观察有无食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、嗜睡等酮症酸中毒表现。

3．注意有无低血糖症状，如心慌、出冷汗、饥饿感等，遵医嘱立即进甜食或口服、静脉推注50％葡萄糖。

4．观察有无口腔、皮肤、足部等感染，若有异常及时处理。

5．注意监测血糖、尿酮体、电解质等情况。

三、酮症酸中毒的护理

1．给予氧气吸入，注意用氧安全。

2．遵医嘱快速大量补液(心功能不全者滴速不宜过快)，持续小剂量胰岛素静脉滴注时，根据血糖情况调节剂量，并准确详细记录。

3．严密观察神志、瞳孔、生命体征、尿量等病情变化，必要是给予心电监护。

4．躁动不安者予保护性约束及使用床栏，防坠床及外伤。

5．遵医嘱监测血糖、尿酮体、电解质等生化指标，及时采集标本送检。

6．昏迷者按昏迷护理常规。

四、用药护理

1．予口服用药指导，降糖药应在餐前30分钟服用或嚼碎与第一口饭同服。

2．胰岛素应用注意事项。

(1)严格执行胰岛素注射时间，按时进食。

(2)剂量准确。

(3)预混型胰岛素须充分摇匀后再使用。

(4)注射部位轮换交替进行，以免影响药物吸收。

(5)胰岛素置于4～8℃环境中存放。

(6)注意观察有无低血糖反应，若有异常及时监测血糖，并遵医嘱及时处理。

五、健康指导

1．向患者及家属讲解糖尿病知识，提高遵医行为。

2．引导患者规律生活、戒烟酒，避免过度劳累，并保持情绪稳定。

3．掌握饮食治疗的内容，并持之以恒。

4．讲解运动疗法的方法及注意事项。

5．指导患者自我照顾，包括正确注射胰岛素，掌握药物疗效、副作用，低血糖反应防治，血糖监测，足部护理等。

6．定期门诊随访，外出时随身携带识别卡及糖果，以便急救。

六、护理质量评价标准

1．掌握患者基本情况、病情及心理状况。

2．糖尿病饮食护理到位。

3．认真执行交接班制度，记录及时准确。

4．患者口腔、皮肤、会阴清洁，无异味、无感染。

5．血糖、尿常规、电解质等生化指标监测及时准确，并熟悉其临床意义。

6．认真执行各项诊疗及护理措施，并及时准确记录。

7．昏迷躁动及卧床病人有安全防范措施，无压疮等并发症发生。

8．患者正确掌握注射胰岛素方法，并掌握低血糖反应的防治措施。

护理常规