（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

X公（ ）证保决字〔 〕 号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名_________现住址及联系方式 _________________

因调查 一案，

□根据《 》第 条第 款第 项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

公安机关（印）

年 月 日

当事人

年 月 日

一式两份，一份交当事人，一份附卷。

证据保全清单

一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。

来源:http://www.fae.cn/ws/detail13764.html

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