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发布时间：1714334446
日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日患者姓名病情描述及诊断
项目1、进食
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）
使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽
2、洗澡
完全依赖他人
在洗澡过程中需他人部分帮助准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
3、梳洗修饰
完全依赖他人需他人部分帮助完成
可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗
4、穿衣
需极大帮助完成或完成依赖他人
需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等
5、控制大便
昏迷或失禁
偶尔失禁（每周<1次）能控制
6、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）能控制
7、如厕
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程
8、床椅转移
完全依赖别人
需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）可独立完成
9、行走
完全依赖他人
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）可独立在平地行走45米
10、上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）可独立上下楼
合计
复核意见
同意□不同意□复核时间
复核人员签名
100510051005100510150510150510100
评定标准
分值051003503505
评分初评得分
复评得分
身份证号
注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
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