南宁市家庭经济困难学生申请认定表

发布时间：2018-07-01 06:13:21

附表1-1：

南宁市家庭经济困难学生情况调查表

（20 - 20 年）

就读学校名称：南宁市第四十二中学 填表时间： 年 月 日

学 生 个 人 基 本 情 况

姓名

性别

出生年月

民族

相片

年级／班别

学生学籍号

入学年份

家庭人口

入学前户籍性质

□城市□县镇非农□农村

学生居民身份证号码

联系电话

家庭住址

省／自治区 市 县（区） 路（街） 号

邮政编码

家庭类型（单选）

□双亲家庭；□单亲家庭；□离异家庭；□孤儿学生；□残疾家庭。

学生类型

（可多选）

□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户

学生家庭成员情况

姓名

与学生关系

年龄

工作（学习）单位

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况信息

（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居）委会核实确认）

家庭年人均（纯）收入 元，家庭月人均（纯）收入 元，家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。

学生签名

学生或学生监护人签名

学生家庭所在村（居）委会意见：

经办人签名（加盖公章）

年 月

学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：

经办人签名（加盖公章）

年 月

学生家庭所在地县级民政府部门意见：

□属于城乡低收入家庭

□属于城乡孤儿

经办人签名（加盖公章）

年 月

说明：1.本表一式一份，适用小学、初中和普通高中学校使用；2本表由学校指导学生填写，并存档

附表1-2：

南宁市家庭经济困难学生申请认定表

（ - 年）

就读学校名称：南宁市第四十二中学 填表时间： 年 月 日

学 生 个 人 基 本 情 况

姓名

性别

出生年月

民族

相片

年级／班别

学生学籍号

入学年份

家庭人口

年人均（纯）收入

学生居民身份证号码

联系电话

家庭住址

省／自治区 市 县（区） 路（街） 号

邮政编码

学 生 申 请 认 定 理 由

申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：

1． 城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）。

2． 农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）。

3． 城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

4． 城乡孤儿学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定

5． 因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。

家庭经济困难情况说明（学生填写）：

民 主 评 议

评 议 结 果

□家庭经济特别困难学生1级

□家庭经济特别困难学生2级

□家庭经济一般困难学生1级

□家庭经济特别困难学生2级

□非家庭经济困难学生

班级评议意见：

班主任： 年 月 日

学校评议小组意见：

学校资助办负责人： 年 月 日

认 定 决 定

学校意见：

学校负责人： 年 月 日

说明：1.本表一式一份，适用小学、初中和普通高中学校使用；2本表由学校指导学生填写，并存档

南宁市家庭经济困难学生申请认定表

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