药师参与临床静脉用药管理制度

1．明确药师参与临床静脉用药岗位职责，建立健全临床药学工作制度，充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用，促进临床合理用药、增进人民健康。

2．参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心室主任领导下，负责根据科室学科发展规划，围绕科室中心工作开展临床药学服务。

3．参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组，分管临床各专业，负责深入临床，参与临床药物治疗、查房会诊、疑难、危重病例讨论，参加危重患者的救治讨论，对药物治疗提出建议。

4．根据患者病情需要，建议医师为病人做治疗药物监测，设计个体化给药方案。

5．协助临床医师进行新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，开展严重药品不良反应监测。

6．直接向临床医师、护士、患者以及其他有关人员提供与静脉用药有关的信息与咨询服务，宣传合理用药知识，指导患者安全用药。

7．参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见，听取病区和患者意见，改善静脉用药调配工作，并及时反馈。

8．开展处方点评，药物评价和药物利用研究。

人员培训及考核制度

人力资源是静脉用药调配中心室最重要的资源．人员知识水平、道德修养、实际工作能力直接影响工作质量。为进一步提升服务质量，提高工作人员素质，规范对工作人员岗前培训，在岗考核及继续教育，特制定本制度。

1．静脉用药调配中心室全体人员在上岗前均应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习培训和考核．经过培训并通过考核合格后，方可上岗。

2．静脉用药调配中心（室）全体人员均应学习《药品管理法》，《药品生产质量管理规范》和《处方管理办法》等法律法规。

3．培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。

4．考核后．考卷装人个人技术档案．考核成绩填人人员技术档案表。

5．组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。

6．工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、PⅣAS知识、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。

7．每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。

安全与环保工作制度

1．静脉用药调配中心室的全体工作人员均应增强安全与环保意识，积极消除安全隐患，保障安全生产。

2．全体工作人员均应注意人员防护，做到：

（1）在静脉用药调配中心室的任何时间内都应按规定穿戴与静脉用药调配相关的专用工作服装，且应按规定定期清洗。

（2）用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标志的指定柜中。

（3）私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不准带人缓冲区和洁净区。

（4）在静脉用药调配中心室内严禁吸烟，不准带人食品或在室内饮食。

（5）在对眼睛有害的地方工作时，一定要戴上防护眼镜和其他保护设施。

（6）处理浓酸或强碱时，戴橡皮手套和防护镜进行操作。

（7）调配危害药物应按操作规范在生物安全柜中进行，并应严格按操作规程调配，以免受伤害。

（8）在处理废弃物时要戴手套，若手套有小孔，则需更换手套，更换前后要用洗涤剂彻底洗干净手，丢弃的手套须同其他废弃物一起处理。

3．全体工作人员均应注意物品存放，做到：

（1）个人物品不准带进缓冲区和洁净区，已开封的食物或饮料不得带人静脉用药调配中心室。

（2）不同药品必须清楚区别，标示日期，安全存放，药品和配好的输液应立即转移至指定储存区。

（3）药品的贮存成按照供成商的标签或说明书来贮存，谨防污染。

（4）毒性药品必须安全存放，双人双锁管理，并有接收、储存、领用记录。

（5）对所有易燃易爆的液体，在收到后必须马上存放在符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用时，应将夜体倒人安全的容器中，并保持良好通风，远离热源，避免洒落地而或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。不使用时所有容器和柜子应关闭。任何泄漏必须马上由受过训练的人清理干净以减少火灾和环境问题。清洁用具的废弃应遵守环保安全制度。易燃易爆液体，清洁用后的海绵或布应存放于密封的容器内以防气味散发和火灾危险。

4．在使用开放式操作工作台时，要尽量减少浮尘的产生，特定药物的操作要在垂直层流工作台中进行，摇匀、混合及用超声波破碎时，在打开容器前，至少要在工作台中放置5分钟使浮质沉降。在运送毒性药物和盛有毒性药物的容器时，需小心避免打破。可在运送过程中放在另一不会破损且封闭的容器中，以减少污染。毒性药物或肿瘤药物溢出和有可能已暴露时，应立即报告主管，并采取相应紧急措施。

5．调配过程中产生的废弃物必须同一般废弃物分开处理。应小心使用皮下注射器及针头，使用过的注射器，应剪断针头。针头应放人针鞘或其他保护装置。损坏的玻璃器皿用适当方式丢掉。废弃液体药物应稀释后排放。有毒药物丢弃前应经特殊处理。

6．应尽量减少意外事故的发生，当有意外事故发生时，首先应考虑工作人员受伤害及被污染的危险．

（1）当有毒药物溢出时，应立即关上门离开，在门上贴上“不得人内”和“毒物污染”的标记，以避免吸入有毒粉尘。在人员进入处理被污染的表面前，应等待30分钟以上，让有毒粉尘充分沉降。将所穿衣物和认为被污染的物品放人带标签的收集袋中。清洗手和暴露的皮肤，穿上干净的衣服。报告主管，组织人员清洗，并填写处理报告。

（2）对产生有害气体的操作应在通风橱中进行。一旦发生意外吸入或沾染应及时报告，受污染人员应得到相应的休息和治疗，并立即调查原因，防止再次发生。

7．调配中心（室）应配备品种、数量充足的消防设施，工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。

8．对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。

9．对水，电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应宥专人负责检查。

10．所有工作结束离开工作场所时，应检查确认门窗关严锁好。

清洁卫生工作制度

静脉用药调配中心室卫生管理是保持净化工作环境、保证药品调配质量的重要措施之一，是控制院内感染的有效举措。无菌操作是保证输液调配质量的前提工作人员个人卫生直接影响无菌操作质量。为规范打扫卫生．消毒或灭菌，保证调配中心净化空间．加强对无菌操作质量的监控，保证药品调配准确无误，特制定本制度。

1．静脉用药调配中心（室）人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不调配、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。

2．静脉用药调配中心室人员调配的必须戴好消毒口罩，穿戴卫生衣．帽．鞋，必要时戴手套，不得戴饰物，不得化妆。

3．在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。

4．静脉用药调配中心室人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备的表面。

5．调配中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。返回时重新洗手、消毒换鞋、更衣。

6．静脉用药调配中心室人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病，皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。

7．洁净室内物品应整洁、存放有序不得直接堆放于地面。

8．卫生工作除日常进行外，每周应有两次对室内，外卫生清洁处理一次。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙而、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所，应在工作前消毒30分钟，并作记录。

9．在缓冲区和洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。

10．工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。

11．工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。

12．室内外卫生应划分卫生包干区，责任到人，并有检查措施。

文件管理制度

文件管理是保证静脉用药调配中心室规范运行的基础．由于文件繁多，且具有法律效力，为规范文件管理特制定本制度。

1．静脉用药调配中心室制定管理文件应符合相应法律、法规、规章的规定与要求。

2．建立文件管理制度，根据文件的性质，应有药学部门主任或者医疗机构领导批准。

3．有关医师用药医嘱处方和静脉用药调配记录等医疗文件应保存一年备查。

4．静脉用药调配中心室文件由质最管理人员负责管理。文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处。

5．PIVAS文件须为良好的纸版或电子版文件，按规定书写与记录。文件须语言通俗易懂、书写清楚，避免口头沟通时可能发生错误，可作为调配工作的追溯依据。

6．有关静脉用药调配中心室工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运行及放障相关记录、处方双签字、药品出入库，药品抽检和相关特殊保存记录、有关调配环节的各项记录、质量管理与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。

废弃物处置管理制度

医疗废物进行规范化管理对于预防医源性疾病和污染环境具有重要的意义，为有效管理静脉用药调配中心室的各种垃圾、特别是医疗危害药物产生的废弃物特制订本制度。

1．医疗废物是指列入国家《医疗废物分类目录》以及国家规定按照医疗废物管理和处置的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害物的废弃物。

2．废弃物应由专人负责统一管理，中心全体工作人员均应严格遵守处置流程，严防垃圾外流污染环境，危害人民生命健康。

3．中心建立《废弃物处理登记表》，在处理医疗废物吋须认真填写并由操作人员签字，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录等级清楚并签字。

4．各班次工作人员均按管理要求执，生活垃圾，医疗垃圾按规定分类放置．分类处理。

5．医疗废物须用双层黄色专专用垃圾袋盛放．并注明科室名称．垃圾种类。

6．分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒，密封包装注明科室。

清场工作制度

静脉用药调配中心室每日工作完成后的清场，特别是对调配洁净区和洁净台清场工作的规范，直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。规范清场内容、清场程序和清场过程，保证调配中心室各工作区清洁、整齐、有序，确保静脉用药调配正确无误,特制订本制度。

1．清场是指工作结束后，对工作场所包括各项仪器设备、各种辅助用物及工作间内的门、窗、椅等进行严格清洁、消毒的卫生打扫和整理工作，确保用物干净、整洁、摆放有序，工作间内无灰尘、无药迹、无死角残留，相关调配用物符合无菌或清洁标准，保障调配环节的洁净空间的技术过程。

2．针对清场的内容、监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。

3．清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。

4．工作结束后，各相关操作岗位间不得存放原料、敷料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库柜。

5．因特殊情况不易转移的半成品中间体及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。

6．小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁处理后定位存放。

7．清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。

8．清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。

9．认真做好各操作岗位清场记录，并由清场人与复核人签字，将清场记录存人批调配记。

成品输液发放管理制度

规范成品输液的发放包括成品核对．包装、运送和与病区交接程序．防止调配和成品输液的发放错误．以提高输液质量和患者的用药安全，制定本制度。

1．成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对．包装．运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。

2．成品输液核对、包装岗位可由经过培训的药剂士担任．运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。

3．所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区，未有成品核对人签名的输液不得包装、运送。

4．成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有错误应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时要特别注意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。

5．核对成品输液时．应按标签内容逐项对照核对．主要复核内容包括病房、用药时间、药物名称、规格剂量、溶媒种类、体积，防止加错药物。

6．儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。

7．药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装，全静脉营养液三升袋、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。

8．按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心室与病区交接凭证和工作量统计凭证。

9．复核、包装工作完成后，应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物须按照《静脉药物调配中心室废弃物处理管理制度》分类，并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、消毒。

静脉用药调配工作制度

静脉用药调配的准确与规范直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。为此，必须规范静脉用药调配岗位工作人员调配程序和操作规程，以保证静脉用药调配正确无误，制订本制度

1．静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。

2．静脉用药调配岗位可由经过培训的药剂士担任．对静脉用药调配的质量负责。

3．调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进人洁净调配区域应按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩。着装须符合洁净区要求。

4调配加药时应注意药品的理化性状变化．有配伍禁忌时及时报告组长。

5．应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置．以供成品核对人员核查。

6．应随时保持洁净调配区．洁净台的清沽和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场，上班或下班前按规范做好洁净调配区的清沽，消毒工作．开放或关闭净化空调系统。

7．建立差错事故登记制度，发生重大差错串故时必须及时逐级向上级报告。

8．遵守劳动纪律．坚守岗位，不脱岗．不串岗。在操作过程巾严禁随意离开．确保调配质量。

摆药贴签核对工作制度

静脉用药调配中心室负责静脉用药的集中调配，摆药、贴签、核对过程的规范与否直接影响着成品输液的质量和患者的用药安全。为规范摆药、贴签、核对岗位工作人员工作过程，以保证静脉用药调配正确无误、准确送达,特制订本制度。

1．摆药、贴签、核对是指摆药、贴签、核对工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照标签要求正确的选择和摆发药品，去除外包装，清洁和消毒外表面，特别是安瓿的瓶颈和西林瓶的橡胶塞，然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。

2．摆药岗位可由经过培训的药剂士担任，对摆药、贴签、核对的质量负责。

3．所有的摆药、贴签、核对标签必须经过审核，未经审方药师审核、并签名的输液标签不得摆药、贴签。

4．摆药、贴签、核对时应注意处方的合理性，如发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系，正确无误后方可摆药、贴签、核对，对高危药品和某些特殊用量的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。

5．摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆发药品正确性进行核对，以防摆药错误。

6．摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位，按调配批次、科室、加药种类不分别放置在相应待调配区域。

7．撰发药品区的药品应按规定位置存放．定期检查药品质量、效期。对变质，破损药品应登记制表上报．经科主任批准后作报废处理。

处方审核制度

为规范处方审核岗位工作人员的处方审核过程，保证静脉用药调配的正确无误和准确送达，确保患者用药安全，特制订本制度。

l．处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统HIS发送至静脉用药调配中心室的医师开具的静脉用药医嘱处方，就处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。

2．处方审核岗位应由主管药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。

3．所有的处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。

4．处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。

5．处方审核是指药师应依据《药品管理法》以及《处方管理办法》有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核与评价。主要包括：处方信息是否完整；给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适宜、体积是否正确、合理药典、药品说明书；配伍是否合理药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌；给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。

6．发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序：摆发药品。临床医师拒绝修改有明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药学部门主任和医务处科报告。

7．如患者病情需要超常规剂量用药时，应有处方医师双签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存档备案后方可放行。

8．审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签字确认，打印出一式二份标签按患者、病区分类集中后交给摆药人员，准备摆发药品。

质量管理制度

静脉用药调配中心室负责静脉用药的集中调配，其管理质量和是否认真、严格执行《静脉用药调配质量管理规范》、《静脉用药调配操作规程》和有关规章制度直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。为规范质量管理人员的质量管理全过程，保证静脉用药调配的正确无误、准确送达制定该制度。

1．静脉用药调配质量管理是指对静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理，应是全面、全程、全员、全方位的质量管理，建立持续自查与改进制度。

2．静脉用药调配中心室应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。

3．质量管理领导小组由药学部门静脉用药调配中心室主任担任组长，成员包括处方审核、摆药贴签、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运送、级库管理各岗位主管。

4．质量管理领导小组负责静脉用药调配中心室具体质量管理细节的制定和管理措施的落实，定期全面审查静脉用药调配操作规程SQP实际执行情况和调配后的输液质量情况，自查PVAS调配操作规程和质量管理制度的执行与改进。

5．质量管理领导小组负责PVAS质量管理的有关技术性、规范性、制度性文件的定期审查。

6．定期检查药品效期管理情况，不合格药品管理情况和高危药品或特殊药品的使用管理情况。

7．对合理用药情况进行监管，包括用药合理性、相容性分析讨论、医嘱用药情况分析等。

8．对PIVAS净化系统运行情况进行监督。对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态、温度、湿度是否达标并每月定期检测洁净区空气菌落数。

9．对药品的贮存和养护情况进行检查监督，确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。

10．每月召开一次例会，讨论研究PIVAS工作质量情况，进行工作质量评析，差错事故分析，处理存在问题，并做好记录。

11．持续组织PIVAS质量管理教育和开展业务学习、岗位技术培训；对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，并做好记录。

12．质量管理领导小组负责新进人员岗前专业培训和考核，建立质量管理考核制度，包括差错登记、清场登记、合理用药登记、用药分析、打包送药登记等记录，并定期检查考核。

静脉用药配置中心制度