藁城市新型农村合作医疗慢性病年审备案表

发布时间：2016-01-05 10:17:36

藁城市新型农村合作医疗

慢性病年审备案表

姓名

性别

出生年月

照片

家庭账号

家庭地址

所患病种

居住地与参加合作医疗地址是否一致

村委会证明：

村委会公章：

年 月 日

请核实以上信息，准确无误后签名 申请人签名： 年 月 日

粘贴户口本复印件

备注：家庭地址写明镇村，居住地与参加合作医疗地址不一致的，请注明居住地址。

藁城市新型农村合作医疗慢性病年审备案表

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