产后抑郁症的病因、评估及预防

随着现代社会的进步，医学模式的转变，心身医学日益受到医学界的重视，孕产妇的身心健康也渐渐得到了普遍的关注。妊娠、分娩虽然是育龄妇女的一种自然的生理过程，但生理的巨大变化会使她们产生各种心理改变，甚至发生心理疾患。研究表明，产后12个月内是妇女患精神疾病的高危时期，其中前3个月发生率比后9个月要高[1]。其中产后抑郁症是产妇常见的心理异常，它不仅严重危害产妇的身心健康，还影响婴幼儿的发育及情绪、智力、行为的发展[2]，近年来已引起了国内外的一致重视与关注。

1 产后抑郁症

产后抑郁症是指在产后6周内第一次发病（既往无精神障碍史），以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激惹、烦燥、重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱[3]。1968年由Pitt[4]首次提出，80年代以后，产后抑郁症受到了国际上的普遍重视，并进行了大量的工作。目前认为其发病率约在3.5%-33%之间[1]。90年代初国内开始研究，一般认为发病率约在3.8%-18.48%[5、6]。发病率报道的差异主要是由于研究设计、测量工具与标准以及样本的大小、研究时间的不同所致。产后抑郁症在发病时间上一般为：产后前3天几乎没有任何症状，这一时期称为潜伏期，多在产后2周发病，4周-6周症状明显，亦有8%-15%的患者在产后2月-3个月内发病，自然病程一般在分娩后6个月开始逐渐改善缓解，但也有些病例持续数月或数年，影响了家庭、社会的健康和下一代的健康成长[7]。

2 产后抑郁症的病因

产后抑郁症病因复杂，不仅与内分泌、遗传等生物学因素有关，也与生活事件、社会支持、个性特征等社会心理因素有关。近年来，国内外研究人员围绕发病因素进行了大量的研究，为开展预防和早期发现、治疗提供了有力的科学依据。

2.1 生物学因素

2.1.1 内分泌因素：在妊娠、分娩的过程中，女性体内激素水平变化较大，妊娠后雌激素、黄体酮显著增高，皮质类固醇、甲状腺素也有增加，而分娩后这些激素突然迅速撤退，致脑内和内分泌组织的儿茶酚胺减少，从而影响高级脑活动。研究显示，产后抑郁与尿中去甲肾上腺素减少有明显关系，与垂体、甲状腺功能低下密切相关；分娩前后的雌二醇（E2）、孕酮（P）变化与Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）等抑郁量表评分呈负相关[8,9]。激素与产后抑郁的确切关系尚未完全明确，需进一步研究证实。

2.1.2 遗传因素：有精神病家族史，特别有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率比无家族史的产妇的发病率要高，说明家族遗传可影响到产妇对抑郁症的易感性[10]。

2.1.3 产时因素：研究发现，有产时并发症、产钳或吸引器助产、剖宫产情况的产妇易发生抑郁症[11]。由于分娩所带来的疼痛与不适已使产妇感到恐惧，出现难产或滞产等情况时，产妇的身心应激进一步增强，心理活动失去平衡，促使了抑郁的发生。

2.1.4 躯体疾病：临床实践证明，患有内科合并症的孕产妇如甲减、糖尿病、先兆子痫、器官的病理性改变等，常因巨大的精神压力而变得心理脆弱，容易患抑郁症。

2.2 心理社会因素

2.2.1 人格特征：资料显示[12]，产后抑郁多见于以自我为中心、不够成熟、敏感（神经质）、情绪不稳定、好强求全、固执、认真、保守、社交不良（内倾）等人格特点的妇女中。童年的不良经历对于人格可能有一定的塑造作用，从而决定了成年后有些生活事件会产生致病性的应激影响。

2.2.2 不良生活事件：一般认为，孕期以及分娩前后的负性生活事件越多，患产后抑郁症的可能性越大。这些事件如失业、夫妻分离、亲人病丧、家庭不和、经济拮据以及死胎、畸胎、生女婴被冷落、婴儿体重过轻或有遗传疾病等都会使孕产妇产生应激性压力与负性情绪，是促发产后抑郁的重要诱因[4,6,13]。研究表明，产后抑郁症者的病前人格缺陷极易引发产后负性生活事件，而负性生活事件又可引起抑郁、焦虑等负性情绪体验，进而引发产后抑郁症[12]。

2.2.3 缺乏家庭社会支持：有关家庭和社会支持的缺乏与产后抑郁症的相关关系已被许多研究所证实[13-15]。来自丈夫和父母及亲友的有效支持被认为能增加产妇耐受、应付和摆脱紧张处境的能力。此外，医院环境、孕期的健康保健、医务人员的服务质量也可能会对产妇产生心理影响，这尚待进一步证实。

至于社会心理因素如何在产后抑郁症的发生中起着重要作用，心理学家分析认为：所有的妇女在孕期及产后均会出现心理“退化”现象，即在行为上变得更原始或孩子气，而此改变可引起心理冲突，特别是产妇对突然的母亲角色毫无准备，周围的人却强烈期待其母性行为时，冲突更易发生。由于冲突未解决或角色不适应，就可导致抑郁[16]。

3 产后抑郁症的诊断标准及评估工具

3.1诊断标准

产后抑郁症目前尚无统一的诊断标准，多依据各种自评量表来评定。比较明确的标准是1994年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》中制订的“产褥期抑郁症的诊断标准”：在产后2周内出现以下5条或5条以上症状，其中至少有一条为情绪低落或兴趣减退，且在产后4周内发病。①产妇出现抑郁低落。②几乎对所有事物失去兴趣。③食欲改变：大增或大减。④睡眠不佳或严重失眠。⑤精神焦虑或呆滞。⑥疲劳或虚弱。⑦不恰当的自责或自卑，缺乏自信心。⑧思想不集中，综合能力差。⑨反复自杀企图[7]。

3.2评估工具

现在用于产后抑郁筛查的评估工具主要有：一般健康问卷（GHQ）、Beck抑郁量表（BDI）、Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）以及新制订的产后抑郁鉴别量表（PDSS）等。大量的研究表明EPDS具有较高的特异性和敏感度，能明确识别抑郁和非抑郁产妇，且易被产后妇女接受，是比较理想的产后抑郁筛查工具，现在已被广泛用于产后抑郁的筛查[17]。也有学者认为用EPDS和GHQ对产妇进行双重测定可更好地鉴别出产后抑郁妇女[18]。

4 产后抑郁症的预防

根据产后抑郁症的发病因素，我们可以在临床上开展对孕产妇的心理保健和护理，运用心理学、社会学等知识，采取有效的干预措施，尽量解除致病因素，减轻孕产妇心理压力，增进其身心健康，努力减少产后抑郁症的发生。

4.1应加强孕期检查和保健：从心理学的角度来看，孕妇的情绪较为脆弱，易激怒和焦虑，对自己的身体和胎儿的关注明显增强，经常担心胎儿发育、新生命对以后生活工作的影响等，而孕期的焦虑、抑郁情绪又与产后抑郁症相关[19]。因此在产前检查中，应向孕妇提供妊娠的生理卫生知识、角色转换、如何应对不良事件带来的压力、培养正确的生育观以及分娩的常识，帮助她们改善不良心理状态，并且充分发挥社会支持系统的作用，改善家庭、医院环境，使孕产妇获得良好的心理支持。

在对孕妇的干预研究方面，目前国内外尚不多见。Elliott[20]对高危险因素孕妇在角色转变和社会支持方面进行了干预，发现在产后3个月时干预组产后抑郁症的发病率（8%）低于对照组（16%）；但Stamp以及郭素芳等[21,22]在对孕妇的进行社会支持、健康宣教等干预后发现干预组和对照组的抑郁症发病率没有显著差别；另外Zlotnick[23]研究表明，对具有抑郁危险因子的孕妇进行全面的干预可以减轻孕妇的压力、缓解其焦虑抑郁情绪、降低产后抑郁症的发生率。这些研究结果的差异可能由于样本人群选择、干预措施、评价方法的不同而引起，另外孕妇的依从性也是影响因素之一。具体的危险因素标准、有效的孕期干预措施以及效果评价标准还有待进一步研究。

4.2 重视产妇的照顾与支持，增强产后抑郁的预测。医务人员应为产妇创造良好的物理环境与人际环境，帮助其了解分娩的过程，教给其一些分娩过程中的放松技术以消除产妇的紧张、恐惧心理。实践证明配偶及父母等家庭成员和医务人员的关心可以使产妇保持心情愉快。产褥期是产妇的心理转换期，也是患产后抑郁的危险期，此时产妇比较敏感、情绪不稳定、依赖性较强，因此应给予加倍关心、足够重视，帮助她们正确认识和处理生活难题、树立信心，稳定心理状态，提高心理应对能力。另外，由于产后抑郁症无特异性的临床特征，常被忽视，影响了母婴健康及家庭幸福，需加强对产妇的心理评估，以早期发现产后抑郁和进行预防性治疗。目前在对产妇进行产后抑郁的筛查方面已有不少研究，但对于产妇有效的预防性措施还需探讨。

产后抑郁症的发病有其生物学基础，但社会心理因素起着重要的作用。因此应大力开展围产期健康教育与生殖保健，从源头上预防产后抑郁症的发生。

参考文献

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