小学校（幼儿园）新生查验接种证检表

调查单位 被调查人 调查人 调查时间 年 月 日

基本情况

1.1本单位是否开展了查验 是 否

1.2被调查老师是否接受了查验接种方法的培训 是 否

1.3本班级是否有 是 否

1.4卫生部门是否到本单位查验接种 是 否

2.学生的个案调查

注：⒈接种过的疫苗在相应的针次下填“√”，漏种的疫苗在相应的针次下填“×”，未到接种时间的填“○”，不详的填“－”，补证、补情况可以记录在备注中。

⒉此表一式三份，一份由托幼机构（小学）保存，另三份分别报县（市、区）教育、卫生行政部门，要求加盖公章。

新生入学预防接种证查验登记表