口腔正畸专科教程（图）

发布时间：2015-12-18 20:33:42

错合畸形分类

1.Class I, neutroclusion

牙列拥挤，双牙弓前突，上牙弓前突，深覆盖，深覆合，前牙反合，后牙颊舌向错位

2.Class II, distoclusion

Class II,division 1

远中错合，上切牙唇倾：深覆盖，深覆合，牙列拥挤，开唇露齿

Class II,division 1,subdivision另一侧中性

Class II,division 2

远中错合，上切牙舌倾：内倾性深覆合

Class II,division 2,subdivision 另一侧中性

3.Class III, mesioclusion

对刃合，反合，开合

Class III,subdivision另一侧中性

检查诊断和矫治设计

1.临床检查

2.X线检查

3.模型分析

4.功能分析

5.面合照相

6.诊断与分析

7.矫治设计

8.各牙龈阶段适应证

9.最佳年龄

一、临床检查：

（一）问诊：主诉，既往，家族，其他（生长发育、不良习惯）

（二）临床检查：

1、面颌部：

（1）正面，

（2）侧貌（近远中关系：直I，凸II，凹III；垂直关系：低角，正常，高角）

（3）唇齿（开唇露齿）

2、牙合：

（1）牙合型（乳，替，恒）

（2）牙弓近远中关系（磨牙关系：I，II，III；尖牙关系：同上；前牙覆盖）

（3）牙弓垂直向关系（前牙覆合，开合）

（4）拥挤程度

（5）牙弓中线

（6）牙弓宽度（后牙反合，锁合，浅覆盖）

（7）牙齿数目、形态、发育、萌出异常

（8）牙周，关节，其他（系带、腭盖）

二、X线检查

1、X线头影测量cephalometrics

（1）头影测量标志点cephalometric landmarks

1）颅部

S.sella 蝶鞍中心点

N.nasion 鼻根点

P.porion 耳点

Ba.basion 颅底点

Bolton点：枕骨髁突后切迹的最凹点

2）上颌

O.orbitale 框点

Ptm.pterygomaxillary fissure 翼上颌裂点

ANS.anterior nasal spine 前鼻棘

PNS.posterior nasal spine 后鼻棘

A.subspinale 上齿槽座点

SPr.superior prosthion 上齿槽缘点

UI.upper incisor 上中切牙点

3）下颌

Co.condylion 髁顶点

Ar.articulare 关节点

Go.gonion 下颌角点

B.supramental 下齿槽座点

Id.infradentale 下齿槽缘点

Li.lower incisor 下切牙点

Po.pogonion 颏前点

Me.menton 颏下点

Gn.gnathion 颏顶点

D点：下颌体骨性联合部之中点

（2）头影测量平面

1）基准平面

SN. SN plane 前颅底平面

FH.frankfort horizontal plane 眼耳平面

Bolton平面

2）测量平面

ANS-PNS.palatal plane 腭平面

Ba-N 全颅底平面

OP.occlusal plane 牙合平面

MP.mandibular plane 下颌平面

RP.ramal plane 下颌支平面

N-Po.facial plane 面平面

Y axis Y轴

（3）常用分析法

Downs

Steiner

Wylie

Tweed

Wits

北医

（4）软组织

1）常用标志点

额点

鼻顶点

软组织鼻根点

眼点

鼻下点

唇缘点

上唇缘点

下唇缘点

上唇突点

下唇突点

软组织颏前点

软组织颏下点

咽点

2）测量内容

面型角

鼻唇角

面上部高

上唇长

下唇长

上唇突度

下唇突度

审美平面

Z角

（5）后前位

正中：鸡冠中心点，前鼻棘点，上颌牙槽嵴点，上颌切牙点，下颌切牙点，下颌牙槽嵴点，颏下点

两侧：蝶骨小翼外侧缘点，蝶眶点，颧额缝点，眶内侧壁点，颧突点髁突点，乳突点，颧-牙槽嵴点，下颌角点

2、一般X线检查：全景，根尖，关节，腕骨，咬合，CT

三、模型分析

（一）模型：记存，研究

（二）模型测量：

1、牙弓间隙

（1）拥挤度

（2）Spee曲线高度：一般Spee曲线的高度每降低1mm需要1mm的牙弓间隙

（3）下颌切牙倾斜度

2.Bolton指数

前牙比，全牙比

四、功能分析

下颌运动，下颌运动轨迹，肌电、肌压

五、面牙合照相

正面、侧面、口内

六、诊断与分析

（一）骨面型的判断

1.矢状骨面型（上下颌骨前后向位置关系）

（1）I类：直面型

（2）II类：凸面型

（3）III类：凹面型

上颌骨的位置和长度：SNA,NA-PA,ANS-Ptm,Ptm-S

下颌骨的位置和长度：SNB,NP-FH,Y轴,Co-S,下颌长

上下颌骨间的位置关系：ANB,AB-NP,Wits值

2.垂直骨面型（下颌平面角的大小以及前后面高比例）

（1）正常型：下颌平面角FMA在22～32度

（2）高角型（开张型）：FMA>32

（3）低角型（聚合型）：FMA<22

下颌角和下颌平面角（MP-FH,MP-SN），前后面高比及上下面高比

（二）牙性特征的判断

1.上切牙的位置和倾斜度 U1-NA（角度和距离）,U1-SN,U1-AP

2.下切牙的位置和倾斜度 L1-NB,L1-MP

3.上下切牙关系（U1-L1）

（三）牙弓所需间隙的分析

拥挤，上颌前牙深覆盖，下颌过深Spee曲线，前牙倾斜，磨牙关系

（四）牙颌面生长发育潜力评估

1.左手腕骨X线片

2.颈椎形态分析

七、矫治设计

1.正畸治疗

（1）正畸作用力种类

正畸力

矫形力

肌能力

正畸力加矫形力

（2）正畸主要目标

拥挤，覆合覆盖，Spee曲线，磨牙关系

2.正颌外科治疗

3.拔牙与不拔牙矫治

（1）历史

（2）如何获得间隙

1）拔牙

2）不拔牙：扩弓，推磨牙向后，局部开展间隙，加大切牙轴倾度

（3）决定因素

面部侧貌与唇齿关系

患者对侧貌要求

颌骨及牙弓宽度

拥挤和覆盖程度

上下切牙轴倾程度

第三磨牙情况

生长发育潜力

综合考虑以上因素

（4）拔牙适应证

侧貌前凸，要求改善

所需间隙不能通过其他方式获得

生长发育基本完成

（5）拔牙牙位选择

（6）拔牙注意要点

（7）不拔牙适应证

侧貌正常，可通过扩弓获得间隙，切牙舌倾，有生长发育潜力

（8）扩弓常用方法

口外弓推磨牙向后，上颌前方牵引，快速打开腭中缝，牙齿局部开展

4.高角和低角

（1）高角

1）拔；间隙易关闭，磨牙易前移，需强支抗；咀嚼肌力弱；骨密度低

2）注意：拔牙牙位尽量靠后，使下切牙直立，慎用颌间牵引，口外牵引多用高位头帽

（2）低角

1）慎拔，关间隙难，咀嚼肌力强，骨密度高

2）注意：拔牙牙位应靠前，使下切牙唇倾

八、各牙龄阶段适应证

乳牙期：

替牙期：

恒牙期：

九、最佳年龄

拍照

口内

牙列拥挤crowding

一、诊断

（一）分级

轻 I：<4mm

中 II：4~8mm

重 III：>8mm

（二）测量分析 space analysis

Moyers,Bolton

arch length available, arch length required

二、治疗

（一）牙弓扩展arch expansion

1.牙弓长度扩展 expansion of arch length

（1）推磨牙向远中 molar distalization

1）口外弓（facebow）

2）活动矫治器

3）腭侧固定式矫治器

4）2*4方丝弓或直丝弓矫治器

5）腭部种植体支抗与横腭杆联合矫治器

6）下颌舌弓

7）下颌唇挡

（2）切牙唇向移动

多用固定矫治器：摇椅弓，多用途唇弓，前牙段冠唇向根舌向转矩，前后牙弓段间压缩螺簧

（3）上颌前方牵引及功能矫治器

2.牙弓扩展宽度（expansion of arch width）

（1）矫形扩展（orthopedic expansion）——扩展腭中缝

适应证：

1年龄15，18

2拥挤度：因骨性牙弓狭窄造成的中重度牙列拥挤，或伴有后牙反合

3牙列拥挤合并骨性矢状向不调：上颌发育不足，前方牵引和功能性矫治器治疗的同时合并使用腭中缝扩展

4下颌平面角平均或偏低，无开牙合趋势

分类：

快速腭中缝扩展（rapid palatal expansion, RPE）：0.5~1mm/天，2～3周，8～15岁

慢速腭中缝扩展（slow palatal expansion, SPE）：1mm/天，10～12周，恒牙期

（2）正畸扩展（orthodontic expansion）——两侧后牙颊侧倾斜移动

恒牙期青少年或成人，每侧可得到1～2mm间隙

（3）功能性扩展（functional expansion）——唇颊舌肌

功能调节器（functional regulator，FR）

（二）临面去釉（interproximal enamel stripping）

上前牙区：0.25mm/颗，共4mm

1.适应证

2.禁忌证：龋坏，釉质发育不良

（三）拔牙矫治（extraction）

1.决定因素

（1）牙列拥挤度（ceverity of crowding）：4mm以内不需拔牙

（2）支抗磨牙的近中移动（mesial drift of anchorage molar）

（3）颌骨生长（jaw growth）

（4）Spee曲线曲度（curve of Spee）：每整平1mm需要1mm牙弓间隙

（5）切牙内收（incisor retraction）：切缘每向唇侧移动1mm，需要2mm牙弓间隙

（6）上下磨牙、尖牙关系，中线矫治

（7）垂直骨面型：高角放宽，低角严格，理由：

1下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：

高角颏部易显后缩，宜直立切牙（维持鼻-唇-颏之间的协调关系；补偿骨垂直不调）

低角颏部易显前突，宜唇倾切牙（有利侧面型，有利切牙功能）

2间隙关闭难易程度：

高角咀嚼肌力弱，骨密度低，支抗磨牙易前移、升高，间隙关闭容易

低角……强，……高，……不易……，关闭拔牙间隙主要由前牙远中移动完成，而前牙过度内收不利于深覆合（低角常有）

3磨牙位置改变对垂直面型的影响：

推磨牙向后或扩大牙弓等不拔牙方法可造成磨牙伸长，不利于高角，利于低角

（8）矢状骨面型——测量SNA,SNB,ANB角

1）正常（I类）：取决于牙列拥挤度，上下牙唇倾度，通常采用上下对称拔牙

2）上颌骨前突或正常、下颌后缩（II类）：取决于上下前牙唇倾度、拥挤度、磨牙关系等，上下颌对称拔牙或上颌单颌拔牙（儿童青少年可先功能性矫治器协调上下颌骨关系，二期治疗再决定是否拔牙）

3）上颌骨正常或后缩、下颌前突（III类）：单纯正畸可允许上切牙唇倾下切牙舌倾代偿，此时下颌可考虑拔牙

4）上下颌骨均前突伴上下前牙唇倾：上下颌对称拔牙

（9）面部软组织侧貌（facial profile）：上下唇至审美平面的距离

2.基本原则

（1）保守

（2）患牙优先

（3）左右对称

（4）上下协调

3.具体牙位

（1）下颌切牙

适：成人，后牙关系良好，单个下切牙严重唇向错位

禁：替牙期

并：中线偏斜；下切牙舌向移动，覆盖增加；若下尖牙近中移动，则与上侧切牙形成合干扰

（2）下3：一般不拔

（3）下颌前磨牙

适：绝大多数

禁：若双侧磨牙为完全远中关系，且下前牙整齐、唇舌向倾斜度正常，拔下5，利于磨牙关系改善。下6严重龋坏或牙髓病，不应拔完好的前磨牙。

并：拔牙隙两侧的牙未完全直立

（4）下6

适：严重龋坏或牙髓病；完整恒牙列，广泛开合

（5）下7

（6）下8

（7）上1

（8）上2

（9）上3

（10）上前磨牙

适：上前牙拥挤或前突，拔上4。III类，拔上5，前移上6以建立磨牙中性关系。

并：面中份丰满度减小，保持期重新出现间隙

（11）上6

（12）上7

（13）上8

深覆盖

——II类，>3mm

深覆盖分度：I度（3～5mm）II度（5～8mm）III度（>8mm）

分类及特征

（一）牙性：不良习惯，个别牙异常

（二）骨性：遗传，环境

1.矢状向不调：上颌前突，下颌后缩，或都有

2.垂直向不调：正常，高角，低角

3.宽度不调：上颌牙弓狭窄

（三）功能性：咬合干扰，早接触

治疗

（一）早期矫治——替牙期和恒牙初期

1.尽早去除病因

2.抑制上颌骨发育

3.刺激下颌骨发育

4.功能性矫治

5.双期矫治

（二）恒牙期综合性治疗

1.矫治内容

（1）打开咬合（常伴深覆盖）

方法：1直立或升高后牙2压低前牙3增加舌向下切牙的唇倾度？

1）摇椅形弓丝：升高后牙，压低前牙（有唇倾）。适用于垂直向正常（不是高角低角）及前牙舌倾型深覆合。下颌弓丝从尖牙托槽远中与Spee曲线相反，上颌一致。方丝会使前牙唇倾，若不需要应去除，甚至弯制舌向转矩。任何弓丝都可。

2）上颌平面导板：升高后牙，压低前牙。适用于后牙牙槽高度过低引起的深覆合（水平向骨型低角），不适用于高角深覆合。可与方丝弓一起使用。

3）多用途弓：压低切牙。适用于垂直向生长型的高角骨性深覆合。弓丝从第一磨牙近中到侧切牙远中弯制一个向龈方的台阶，以避免牙合力引起弓丝变形，弓丝末端需弯制后倾弯。16*22方丝，通常在切牙区弯制舌向转矩防止前牙唇倾。注意压低切牙力要轻，以免牙根吸收。

4）片段弓：压低切牙。适用于高角深覆合。利用稳定的后牙段控制前牙段，用压低辅弓压低前牙。比多用途弓对后牙区的控制好，前牙压低:后牙升高=4:1。

5）第二磨牙安置带环：可使牙弓充分整平，打开咬合，高角慎用（上颌第二磨牙伸长）

6）J钩头帽：适用于上前牙伸长和上颌前部牙槽骨生长过度导致的前牙深覆合。矫治前牙严重深覆合，改善龈笑线。

7）种植钉：类似J钩，但不依赖患者配合，适用于成人。

（2）矫治深覆盖、调整磨牙关系：拔牙或不拔（见后详述）

2.不拔牙：轻度

（1）扩弓，II类牵引：适用于上牙弓狭窄阻碍下颌向前生长，下颌有一定生长潜力

（2）推磨牙向后：口外唇弓，摆式（Pendulum）矫治器

3.拔牙

（1）拔4个4：前牙深覆盖，上下前牙拥挤或唇倾严重；或下颌有一定向前的生长潜力。利于解除拥挤，矫治前牙唇倾前突、深覆盖，改善面部突度。一般上颌需要强、中支抗，下颌中支抗。可配合II类牵引。

（2）拔2个上4：上颌或上牙弓前突，下牙弓不很拥挤及下前牙不前突，下颌平面角不大。矫治后磨牙关系为完全远中。对上颌磨牙支抗要求不高。有时上下牙齿比例不调，还要拔一个下切牙。

（3）拔上4下5：成人多用，上牙弓前部远中移动，下牙弓后部近中移动，以牙齿移动代偿颌骨的不调；或生长发育期，下颌发育良好，仅上颌或上前牙前突和拥挤；或下V早失，6前移，磨牙为中性偏远中关系，下5舌侧萌出。

（4）拔2个上7：口外弓远移上6，要确认上8在根形成期，及形态大小位置萌出方向。

总之，拔牙治疗要注意：磨牙支抗的控制，注意高角低角（高角磨牙易近中移动，低角不易）；若想上颌磨牙远移的多，一般要在上7萌出之前，替牙晚期进行。此外还要注意深覆合的改善（深覆盖改善的基础），根据情况使用磨牙伸长或前牙压低打开咬合减少覆合的方法。

4.手术

闭锁性深覆合

一、诊断

1.磨牙关系：闭锁性深覆合是前牙的表现，后牙可以是远中、中性关系。通常在闭锁解除后再决定拔牙。

2.下颌平面角：多为低角，拔牙慎重。

3.前部牙槽发育：常过度发育，露龈笑。

4.牙弓形态：多为方形（尖牙区拥挤）

5.生长发育判断：早期矫治好。

二、矫治原则及步骤

1.上前牙舌倾及拥挤的矫治

早期矫治最有效，尽早唇倾上切牙（否则影响下颌发育）。活动、固定。注意：等覆合减轻、闭锁解除之后，再减数治疗。

2.恢复正常覆盖

切牙闭锁解除后，覆盖增大，转化为II类1分类或I类关系，根据情况制定下一步方案。

（1）下颌后缩的治疗：儿童，功能性矫治器，最好配合口外弓（防止前移下颌时反作用力引起的上颌顺时针旋转，抑制上颌发育，减小上颌前突）。

（2）减数拔牙：成人，解除闭锁后决定。较重II类，可单纯上颌减数；低角尽量避免下颌减数，不得不减则尽量拔靠前的牙，以利于咬合打开。

（3）拥挤度、面部突度不大者，磨牙轻度尖对尖者，可II类牵引，减小前牙覆盖。

（4）少数下颌自动向前下方移位，有利于II类关系的纠正。

3.手术

三、注意

1.控制切牙垂直向高度

上牙槽常过度发育。方法：后倾弯，摇椅弓，口外力结合的功能性矫治，拔牙病例内收前牙间隙时用关闭曲（有利于切牙压入），粘接时前牙托槽靠近切端，后牙靠近龈向。

2.减小深覆合

深覆合根据产生原因不同矫治方法不同。闭锁性是上下颌共同造成的结果，应减小上前牙槽过度发育（J钩），压低上切牙，同时压低下切牙，促进后部牙槽生长（平导）。低角不提倡用多用途弓单纯压低下切牙。下颌尽可能将7纳入矫治，利于打开咬合。

3.上切牙转矩的控制

拔牙内收间隙时，唇向展开的上切牙易再次舌倾，应在方丝上加主动转矩防止。关闭曲关间隙：前后加人字形曲；滑动关间隙：弓丝前部加转矩并结合适度的牙合曲线。

4.支抗控制（种植体）

5.TMJ病（避免上颌单颌减数，慎用颌间牵引）

前牙反牙合

一、诊断

分类：牙性、功能性、骨性

鉴别诊断：假性III类前牙反合（牙性，功能性），真性（骨性）

假性vs真性

1.家族史（参考）：无/有

2.下颌的功能性移位：有/无

下颌功能性移位：正中牙合位时前牙反合，正中关系位时下颌可后退至前牙对刃位。

3.面型：直（牙性）凹或直（功能性，正中牙合位与下颌后退）/凹（骨性）

4.下颌平面角：平坦，正常或低角/陡峭，高角

5.磨牙关系：III类（牙性），中性或轻度III类（功能性）/明显III类（骨性）

6.前牙覆合覆盖（anterior overbite&overjet）：反覆盖较小，反覆合较大，下颌功能性后退切牙能达切对切（牙性、功能性）/反覆合较小，反覆盖较大，难达切对切（骨性）

7.上下切牙的代偿（compensation of upper and lower incisors）：上切牙较直立或舌倾，下切牙唇倾或直立/明显的切牙代偿，上前牙唇倾，下前牙舌倾（骨性）

8.头影测量（正中关系位，即下颌后退位）：上下颌骨大小形态位置通常正常（牙性）早期正常，后期可异常（功能性）/上颌发育不足或下颌发育过度（骨性）

二、治疗

（一）早期矫治——去除不良习惯、牙合干扰

1.乳尖牙调合、咬翘法

2.去除不良习惯

3.下颌联冠斜导

4.上颌舌簧活动矫治器

5.局部固定矫治器（2*4）

6.头帽颏兜（详见下述“矫形力矫治”）

（二）替牙晚期与恒牙期

替牙期：关键，矫形力矫治

恒牙期：改变牙齿位置，掩饰

1.前方牵引器（详见下述“矫形力矫治”）

2.功能性矫治器（FR3）

打破口周肌肉力量平衡，促进上颌骨矢状向和横向生长，同时唇倾上前牙，舌倾下前牙。适用于：替牙期的功能性或轻度上颌发育不足所致的骨性III类前牙反合（下颌能退至前牙切对切）。戴用时间12个月左右。力量十分有限。

3.拔牙非拔牙矫治

拔牙慎重。是否拔牙取决于上颌是否严重拥挤。

（三）矫形力矫治

1.前方牵引

（1）作用原理

1）促进上颌骨生长发育：同时使用上颌快速扩弓器

2）前移上牙列

3）下颌向下、后旋转：低角有利，高角加重。

（2）上颌前方牵引矫治器的组成

1）力的作用部分：口内固位装置根据发育的不同阶段而不同，上颌全牙弓平面式牙合垫、固定式螺旋快速扩大器、上颌固定矫治器等

2）支抗部分：额垫、颏兜、牵引架

3）力源部分：橡皮圈

（3）临床应用

1）最佳适应条件：

1生长发育高峰期前上颌发育不足的儿童2上颌前方牙轴正常或舌倾3短面型或平均面型

2）牵引部位和方向：牵引力的方向应尽量接近上颌骨的阻抗中心，通常为向前向下，与合平面呈20～30度角。牵引力约为500g每侧，每天12～14小时。

3）可结合固定式螺旋扩大器。无上颌宽度不调者，每天扩弓1次，持续1周；上颌宽度不调者，每天1次，直到上下颌后牙呈正锁牙合。

2.头帽颏兜：临床使用日趋减少。

（四）成人期矫治

总结：乳牙期部分有自愈倾向，尽可能用简单方法矫治。替牙期或恒牙早期的假性或轻中度骨性，可早期矫形治疗或利用牙齿代偿进行掩饰。严重的考虑手术。

开牙合 open bite

一、特征

（一）骨骼——高角、长面型，髁突多短小细长

1.下颌角、下颌平面角（SN-GoGn）及牙合平面角（SN-OP）过大

2.下前面高（ALFH）过大

3.上前面高（AUFH）不足

4.下颌体和下颌升支短小

5.下颌后缩，II类倾向

6全颅底长度（N-Ba）较短

7.前颅底平面（S-N plane）较陡

（二）软组织——较厚

二、分类

牙性，骨性，功能性

轻（垂直开合度<3mm）中（3～5mm）重（>5mm）

多元统计分析法：

三、诊断

（一）四边形分析法

（二）MEAW分析法

（三）鉴别诊断

1.骨骼问题：多结合手术

特征：（1）前下面高（ALFH）过大（2）后下面高（PLFH）过小（3）下颌平面角或下颌角过大（4）前上面高/前下面高比（UAFH/ULFH）过小（5）ODI值较小

2.牙齿问题：去除病因可自行改正

特征：（1）上下前牙唇向倾斜（2）上下切牙间角较小（3）后牙齿槽高度过大

3.软组织引起：口呼吸、吮指、咬唇

注意潜在性开合：骨骼开合，牙齿代偿，整平后易出现开合。

四、治疗

（一）矫治目标

1.关闭前牙开合

2.高角长面型者，尽量使下颌逆时针旋转

3.破除吐舌

4.建立鼻呼吸

5.消除牙齿敏感

6.锻炼咬肌力量，控制后部垂直高度

7.治疗后稳定（最难）

（二）矫治机制

后牙前移产生的压低，前牙内收产生的伸长。

楔形效应：7减低1mm，则前牙覆合增加3～4mm。

钟摆效应：通过拔除靠前的牙齿（越靠前越好）来内收切牙，使前牙伸长。

（三）矫治原则

1.严重骨性，结合手术。特征：

（1）垂直向骨畸形严重，如下颌顺时针旋转趋势，上颌逆时针旋转，ODI值过小（<60）

（2）伴严重矢状向骨畸形，如ANB>10度或<-4度，APDI>100或<60

（3）有明显牙代偿，如下前牙向上、向内倾斜，上磨牙已有压低倾向，上前牙已伸长，上下磨牙较直立，下颌Spee曲线深

2.牙性及轻中度骨性，单纯正畸。特征：

（1）下颌有逆时针旋转倾向

（2）上下磨牙近中倾斜

（3）上下前牙唇倾

（4）上切牙切端未超过上唇下方2mm

（5）下颌无明显Spee曲线

3.存在以下问题的需要拔牙：

（1）轻中度骨畸形

（2）前部牙齿拥挤或前突明显

（3）后部牙齿近中倾斜（8阻生）

（4）面型较突

（5）骨量不足（综合因子较小）

4.确定要拔牙者，拔哪颗牙：

拔前磨牙指征：

（1）上下前牙较唇倾，期望通过“钟摆效应”内收前牙以增加覆合

（2）前牙区明显拥挤

（3）面型较突

拔磨牙指征：

（1）存在后部拥挤（磨牙近中倾斜、8阻生）

（2）希望通过“楔形效应”降低后牙高度或前移磨牙以减小开合

（3）希望维持原有面型

同时存在矢状向畸形，前后牙配合减数（上颌拔前磨牙、下颌磨牙；或上颌磨牙，下颌前磨牙）

（1）综合运用“钟摆效应”与“楔形效应”

（2）减数前磨牙以解除前部拥挤、内收前牙

（3）减数磨牙以解除后部拥挤、降低后部牙槽高度

（4）治疗后磨牙为完全远中或完全近中关系，但尖牙应为中性关系

（四）常用方法

1.功能矫治或矫形矫治（functional or orthopedic appliance）

（1）后牙牙合垫：压低后牙。牙合垫高度一般超过息止合间隙3～4mm

（2）高位头帽牵引（high-pull headgear）：限制上颌磨牙伸长，常结合后牙合垫使用

（3）高位头帽颏兜（high-pull chin cap）：生长发育期有顺时针旋转倾向的开合

（4）主动型垂直矫治器（avtive vertical corrector,AVC）：后牙合垫磁力排斥

（5）舌刺（tongue crib）：吮指、吐舌

2.机械性矫治器

（1）多曲方丝弓技术（multi-loop edgewise archwire technique,MEAW）

（2）改良MEAW技术

（3）Reitan技术：切断牙间纤维，减小复发

（4）利用片段弓进行轻力的垂直牵引：开合程度较小，或接近完成阶段的小量开合

（5）种植体辅助技术：种植支抗压低后牙

注意潜在性开合。

（6）利用颅面形态的改变矫治开合

颜面不对称

一、检查诊断

（一）临床检查

1.牙牙合关系：长宽高三维

2.切牙中线与唇系带

3.颏部位置

4.眼裂水平线

5.颜面两侧丰满度

6.TMJ

（二）X线

1.头部后前位X片：鸡冠，前鼻棘点

2.全景OPG

3.经咽侧位片：髁突

4.CT

二、原因

（一）错合畸形

1.常见错合畸形

（1）单侧后牙反合

（2）单个或多个后牙锁合

（3）单侧前牙反合，或交叉合

2.症状，随年龄加重

（1）单侧后牙反合或前牙交叉合：下颌向反合侧偏斜

（2）单侧后牙锁合：下颌向非锁合侧偏斜

（3）TMD

3.机制

4.矫治

（1）功能性合垫矫治

（2）固定矫治器：多曲方丝弓MEAW

（二）早期髁突损伤——发育畸形

（三）髁突骨瘤——良性肿瘤

三、鉴别诊断

1.面部特点

2.牙牙合特点

3.X线特点

4.不同年龄正面像

阴生牙

一、诊断

二、治疗设计

1.不治疗

2.牵引入牙弓

3.拔牙

三、外科暴露

四、附着体粘接

五、治疗要点

六、牙龈健康与美观

七、复发与保持

复发与保持

一、复发的影响因素

（一）生长发育

1.下颌生长型

（1）前上旋转型——拥挤、覆合、拔牙与否

（2）后下旋转型——拥挤、覆合、拔牙时机

2.上颌

（1）前、后旋转对上前牙倾斜度和拥挤度的影响

（2）前、后旋转对后牙关系的影响

（二）牙周及牙龈纤维

（三）口周肌力

（四）牙弓宽度

1.尖牙间扩弓方式

2.颌骨生长

3.对尖牙间宽度矫治目标的设定

4.自然变化趋势

（五）切牙位置

（六）功能合

1.正中关系与正中合位

2.咀嚼模式

（七）口腔不良习惯

二、常见错合畸形复发的预防

（一）牙列拥挤

（二）深覆合

（三）开合

（四）安氏II类

（五）安氏III类

（六）牙齿扭转

三、保持时间

全天1年，夜间1年

四、保持器种类

（一）活动

1.标准Hawley保持器

2.改良……

3.压膜保持器

4.牙齿正位器

（二）固定

微种植体支抗

一、临床应用

（一）适应证

1.为改善面型，要求最大限度回收前牙：56之间

2.需要压低牙齿：前牙，12或23之间

3.不对称缺牙，导致中线控制困难

4.成人或低角，需推磨牙向后

5.其他

（二）植入部位

1.对前牙的垂直向控制（考虑垂直向分力）：深覆合者，靠前、靠龈向；不需打开咬合者，偏远中并贴近合平面。压低前牙时，远离合平面，远离前牙牙根（预留空间）。

2.膜龈联合的位置（多从附着龈位置植入）：多数在膜龈交界处植入。

3.植入位置邻牙的牙根间隙：尽可能较高斜向内上

4.注意不能损伤周围重要解剖结构

（三）临床应用程序

1.术前检查

（1）常规问诊：同拔牙术

（2）血液检查：肝功，乙肝，凝血

（3）X线

2.术前准备

3.手术程序

4.支抗应用：可即刻受力，一般2周后加力。不超过200g。

5.种植体的取出

（四）问题及对策

1.穿透上颌窦底或损伤下牙槽神经

原因：上颌窦底过低，种植钉过长，植入位置和角度过于偏上，下牙槽神经管过于偏上

对策：选用短粗种植体，角度尽量接近水平，避开上颌窦底最低处，可植入于45或67之间。

2.损伤邻牙牙根

植入时明显疼痛。麻药过后咬合痛及扣痛，种植体松动。外吸收。轻微牙根损伤不会导致不良后果。

原因：植入位置错误（两牙根间距过小），角度不对（偏近中或远中），种植体直径过大

对策：X片，参照牙冠形态确定植入角度

3.应用过程中种植体松动脱落（大部分发生在1个月内）

原因：种植体过短，反复旋入旋出，露出黏膜部分过长（高出黏膜表面1～2mm即可），位置角度欠佳（过于接近合面，过于水平且种植体较长），种植体周围炎症，受力过大

4.内收前牙时前牙舌倾（同时覆合覆盖加深）

原因：骨性II类（治疗前上牙轴已经直立），力量较大同时唇向转矩不足

对策：每侧100～150g，内收过程中加大上颌纵合曲线，前牙适当加正转矩

5.种植体阻挡牙齿移动

原因：设计不合理，种植体位置不准确

6.植入及取出过程中种植体折断

植入：原因：过细长

取出：原因：过粗长（与骨结合），旋出时手柄与种植体不在一条直线

7.创伤性黏膜溃疡

原因：过突出锐利，患者易感性

支抗控制

一、支抗问题

（一）牙齿的支抗值——牙周膜面积mm2

上：1（230）2（194）3（282）4（254）5（533）6（450）

下：1（170）2（200）3（270）4（240）5（475）6（450）

（二）影响因素——牙齿承受外力的牙周膜面积

1.牙齿的移动方式：整体移动>倾斜移动

2.牙根的形态：横截面积

3.牙槽骨的高度：牙周病

4.牙根周围组织结构：松质骨，皮质骨

（三）支抗的类型

——提供支抗的部位（抵抗反作用力的部位）

1.颌内支抗：在一个牙弓内，利用某些牙作支抗，移动该牙弓中的其他牙。567作支抗，拉尖牙向远中

2.颌间支抗：由单颌的整个牙弓提供支抗，移动对颌的若干牙。II类牵引

3.软组织支抗：由口唇肌提供的支抗。唇挡

4.口外支抗：由颅、颌、面骨提供支抗。口外弓

——关闭间隙时前后牙移动比例

1.强支抗（增强后牙支抗）：前后牙移动7:3甚至8:2

2.中度支抗（一般不需增强后牙支抗）：前后牙6:4

3.弱支抗（有时需增强前牙支抗）：前后牙4:6

（四）（磨牙）支抗的选择

1.牙列拥挤度：前牙拥挤度越大，后牙越需加强支抗。拔牙间隙越远离拥挤部位，越需加强后牙支抗。

2.牙弓突度和前牙覆盖：越突、覆盖越大，后牙越需加强支抗。拔牙部位越靠后，越需加强后牙支抗。一般拔除牙弓中央部位的牙齿（4或3）最有利于内收前牙。

拔牙部位（前牙最大内收/最小内收量mm）：1（3/2）2（3/2）3（5/3）4（5/2）5（3/0）6（2/0）7（1/0）

3.垂直骨面型：高角后牙易前移，支抗丧失，如拔牙矫治，应加强后牙支抗；低角后牙不易前移，支抗较强，有时要注意不要过度内收前牙。

4.磨牙关系：远中（近中）磨牙关系，上（下）颌后牙需加强支抗，防止上（下）后牙前移，而下（上）磨牙多采用弱支抗，以利于调整磨牙关系。

5.牙列中线：中线偏左（右），右（左）侧后牙需加强支抗，防止后牙前移，以利于中线调整。

6.生长发育：水平生长型的II类错合，下颌骨有向前生长趋势，上颌后牙选择中度支抗即可。垂直生长型则下颌向前生长有限，上颌后牙多选强支抗。

（五）支抗组合

1.上下中：AI中度拥挤

2.上下强：AI严重拥挤、双牙弓前突

3.上中下弱：上颌前突不明显的AII1分类，拔4个4或上4下5

4.上强下中/弱：上颌前突明显的AII1分类，远中关系越明显，越不需增强磨牙支抗

5.上弱下中：需拔除4个前磨牙的AIII，拔上5下4

二、支抗控制

如何增强支抗，原则和方法：

（一）颌内支抗的增强

1.增加支抗牙数目（并将需要移动的牙齿分开移动）：尽早将7纳入矫治系统。有摩擦阻力时分次移动不一定节省支抗。

2.支抗牙整体移动：防止倾斜移动（磨牙后倾弯，摇椅弓也可起到此作用）。选择性使用转矩，特别是调整前后牙的移动比例时。在方丝上加入切牙根舌向/冠唇向转矩，使切牙整体移动，可增强前牙支抗，前移后牙。

3.矫治力适当（最适力）：最适力：前牙<后牙。矫治力合适时前牙移动，后牙基本不动。分差力理论。移动前牙50～100g，移动后牙150～200g。倾斜移动50～75g，整体100～150g，控根75～125g，旋转50～75g，伸长50～75g，压入15～25g。

4.减少矫治系统的摩擦阻力：牙齿倾斜阻力增加。整平可减少摩擦

5.尖牙向后结扎（laceback）

6.腭杆（Nance弓，横腭杆）和舌弓

7.种植体支抗

（二）颌间支抗调整：颌间牵引

（三）口外力增强支抗：口外弓和J钩

（四）口唇肌力增强支抗：唇挡

三、方丝弓与直丝弓技术中的支抗策略

（一）方丝弓

1.尖牙远中移动与支抗控制

2.关闭曲关闭间隙与支抗控制

（二）直丝弓

1.排齐整平阶段

1尖牙向后结扎2末端弓丝回弯

三维支抗控制：

（1）矢状向：

上颌：横腭杆、口外弓

下颌：相对容易，上颌口外弓时配合III类牵引，保护下后牙支抗

（2）垂直

前牙：弓丝越过切牙（防止切牙伸长、覆合加深），防止弓丝放入远中倾斜的尖牙槽沟（防止覆合加深）

后牙：主要针对高角，防止后牙伸长加重高角。高角上7不要粘带环。高位或联合头帽牵引、横腭杆、后牙合垫

深覆合：1摇椅弓2根据垂直面型决定前后牙的不同控制：中低角升高后牙，早期使用平面导板；高角压低前牙，可使用多用唇弓3大多数深覆合下7尽早加入矫治系统，但上7要慎重，尤其高角4其他利于打开咬合的措施：II类牵引使下颌磨牙升高；上颌弓丝适当弯曲；J钩

（3）侧方

第一，注意保持尖牙间宽度：矫治过程，治疗后稳定性

第二，后牙反合的矫治，扩弓螺簧、四角圈簧、交互牵引、弓丝扩大等方法扩大上牙弓。注意1后牙控根，避免倾斜移动2扩弓的限度，即牙槽骨对扩弓潜力的约束

2.关闭拔牙间隙

三维，第四维——时间。再次评价支抗需求：1支抗需求：上下颌骨的水平和垂直位置；上下后牙的水平和垂直位置（磨牙关系）；上下前牙的水平和垂直位置（前牙覆合覆盖、面型）2现有条件：上下颌内余留间隙3是否需要额外装置：横腭杆、Nance弓、口外弓、J钩等4是否需要颌间牵引：II类～、III类～、中线～、垂直～

六种典型状况：

（1）下牙列间隙已关，下切牙位置较好；前牙覆盖需减小3mm，转矩正确；磨牙关系近中，前牙覆合正常；上牙列6mm间隙。

处理：不用附加装置；上颌内方丝弹性结扎加力，注意用较小的力；下颌被动的连续结扎保持。

预期：上前牙向远中移动3mm，上后牙向近中移动3mm

变化：如上后牙比预期的向近中移动快，需加用口外弓

（2）下牙列间隙已关，下切牙位置较好；前牙覆盖需减小3mm，转矩正确；磨牙关系中性，前牙覆合正常；上牙列3mm间隙。

处理：口外弓和（或）横腭杆；上颌内方丝弹性结扎加力，注意用较小的力；下颌被动的连续结扎保持。夜间口外弓+白天II类牵引

（3）下牙列间隙已关，下切牙在正常位置后2mm；磨牙中性关系，前牙覆盖需减小4mm，覆合正常；上牙列4mm间隙；上切牙需内收2mm，下切牙需前移2mm。

处理：上颌内方丝弹性结扎加力，注意用较小的力；下颌被动的连续结扎保持。均角、低角II类牵引。

预期：上颌前后牙各移动2mm，下颌牙列近中移动2mm。

变化：高角慎用II类牵引，改用高位口外弓和（或）横腭杆。

（4）磨牙关系远中3mm，前牙覆盖需减小4mm，覆合正常；上牙列4mm间隙；下切牙位置正常，下牙列3mm间隙。

处理：上、下颌内方丝弹性结扎加力，注意用较小的力；上颌口外弓加强支抗，露龈笑者改用J钩；II类牵引；注意支抗平衡。

预期：上颌前牙后移4mm，磨牙位置得以保持；下后牙近中移动3mm，下切牙位置不变。

（5）磨牙关系远中4mm，前牙覆盖需减小4mm，覆合正常；上牙列4mm间隙；下切牙在正常位置前2mm，下牙列4mm间隙。

处理：支抗控制难度大；不能用II类牵引；绝对保证佩戴口外弓。

预期：上后牙需后移2mm；生长发育期效果好。必要时后牙减数。

（6）磨牙关系完全远中，前牙覆盖需减小8mm，覆合正常；上牙列4mm间隙；下切牙在正常位置后1mm。

处理：拔除上5；夜间口外弓，白天II类牵引；10小时的II类牵引对下颌支抗影响小。磨牙成为I类关系后排齐上牙弓，夜间口外弓+上颌颌内牵引，白天II类牵引。

总之，关闭间隙要随时注意支抗调整，综合考虑：支抗强度是否足够，上下颌支抗是否协调，左右支抗是否协调。

综上，支抗控制要灵活运用支抗策略，时刻牢记支抗的四维概念和平衡概念，做到上下颌支抗灵活交替使用，不同支抗手段穿插应用，矫治力大小随辅助支抗手段的使用而调整。

四、支抗失控的常见表现和危害

常见支抗失控表现：

1磨牙牙冠近中倾斜移位：磨牙远中尖高出合平面。高角易出现

2磨牙近中颊尖舌向扭转

——12较早出现，原因往往是矫治力过大

3上颌磨牙颊倾、下颌舌倾——磨牙支抗进一步丧失的表现，也因为牵引力过大

4磨牙伸长——过度使用颌间牵引，垂直向分力的副作用

5不可逆支抗失控：拔牙间隙关闭后，前牙仍拥挤或覆盖较大

牙齿移动的生物学基础

一、牙齿移动的基础知识

（一）正畸牙齿移动影响所有支持结构

牙周膜，根管治疗，种植体，牙骨质吸收

（二）正畸牙齿移动规律

分三期：初始移动，延迟阶段，进行性牙齿移动

（三）机械力引起牙槽骨组织改建的机制

Frost机械阈值理论，骨吸收，骨形成

二、临床相关生物学现象

（一）增龄变化——对骨代谢的影响

成人骨组织初始反应迟缓，后期牙齿线性移动阶段，与幼年没有明显差异

（二）牙齿动度增加和复发

骨吸收发生较早，骨形成发生较晚

（三）疼痛

A delta 纤维，C纤维，炎症反应，前列腺素E

（四）最适矫治力

——不同牙齿的矫治力：

尖牙远中移动：50～150g/牙

…

——不同移动方式的矫治力：

倾斜移动：35～60g

……

明显个人差异，相当宽泛。

因而判断适宜的正畸力的标准，不是具体数值，而应是生物学反应。

（1）引起良性的牙周反应，从而使牙齿顺利移动

（2）避免牙周组织的过度损伤，无明显不适，无过度牙齿松动

（3）不会造成支抗牙过度移动

（五）持续力与间歇力

轻力，重力

螺旋弹簧，橡皮链

不应该在短于3周的间隔频繁加力。经典的复诊周期是4周。

综上所述，矫治力启动牙齿移动需要持续一定长的时间，一般每天至少4～8小时；持续轻力产生最有效的牙齿移动；牙齿移动通常在加力3天后；在无法确定使用的矫治力是否是轻力，间歇力更安全；加力周期避免短于3周。