端黏膜对黏膜吻合及T管支撑引流术,再术后3个月反复出现胆管炎,T管反复冲洗症状无好转,胆管造影示肝内胆管扩张,肝门部胆管狭窄,有1cm长,内径2mm的狭窄,狭窄近端形成结石,胆漏,行胆管空肠R ou x-en-Y内引流术治愈。参考文献[1]　王敬,周宁新,段云鹏.医源性胆管损伤早期处理失败的原因分析.中国实用外科杂志,2004,24(9):557～559.[2]　杨维良,张东伟,张新辰,等.医源性胆管损伤112例的临床分析.中华普通外科杂志,2005,20(2):76～78.[3]　孙家邦,朱斌.延迟发现的医源性胆管损伤的治疗体会.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):159～160.(收稿日期　2008-07-09)解剖型钢板内固定治疗胫骨平台骨折30例疗效分析徐俊峰河南省郑州市骨科医院(450052)　　胫骨平台骨折为常见的关节内骨折,由于关节面的压缩、塌陷和劈裂,且常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤,若治疗不当,易于造成膝关节的疼痛、僵硬、不稳定和畸形[1]。近年来,交通事故和高处坠落伤等高能量损伤日趋增多,严重的胫骨平台骨折也有增多趋势,治疗上有一定难度。我院2003年至2005年采用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折30例,临床疗效满意,报告如下。1　资料与方法1.1.　一般资料:本组30例,男21例,女9例;年龄20～68岁,平均48岁。致伤原因:交通事故伤18例,高处坠落伤2例,摔倒跌伤9例,重物砸伤1例。合并伤:半月板损伤11例,前交叉韧带损伤4例,内侧副韧带损伤7例。SehatzkerⅠ型6例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型5例,Ⅴ型5例,Ⅵ型4例。2例为G ustiloR型开放性骨折,余均为闭合性损伤。受伤当天急诊手术4例,伤后超过10d手术者4例,余均在5～8d手术。1.2　治疗方法:常规术前准备,部分病例行CT和MRI检查。采用持续硬膜外麻醉,仰卧位,大部分病例取膝关节前外侧入路,切口绕过髌骨外缘,转向中线,向下延伸至胫骨中上段,切开至关节囊(部分翻开髌骨充分暴露关节面),检查半月板,根据损伤程度行半月板修补或部分切除,仅1例行全切除。切开冠状韧带,翻起半月板,显露塌陷的关节面,轻轻翻开骨折的皮质骨,以骨刀或骨膜剥离器撬起塌陷的关节面,取自体髂骨或异体骨植入缺损处,填实,复位骨折,克氏针临时固定,C 臂X线透视,确认骨折复位满意,尤其是确认关节面塌陷完全纠正。解剖型钢板固定于外侧,部分病例内侧加以支撑钢板固定,另一部分以前内侧切口进入,将解剖型钢板置内侧。对前交叉韧带止点撕脱者以钢丝固定,合并侧副韧带损伤者一期修复。术后常规抗感染治疗,除韧带损伤者石膏固定4周外,余病例术后均行CPM膝关节功能锻炼,术后6周扶拐下地,12周后负重行走。2　结　果本组30例均获随访6～36个月,平均12个月,术后平均3.6个月骨折愈合。膝关节功能根据Rasmussen评分法[2],在疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性等5个方面评分,优11例(35%),良12例(47.5%),可5例(12.5%),差2例(5%),优良率5%。3　讨　论关于胫骨平台骨折的手术指征,B等认为关节面塌陷或移位大于5mm或轴向不稳定大于5°就需要手术:H ohl则认为,关节面塌陷大于8mm才需手术;Rasmussen认为,手术指征不是骨折块大小或关节面塌陷程度,而是膝关节屈曲20°时有无10°以上的内翻或外翻不稳。笔者认为:Rasmussen的方法在实际操作中很难把握。根据Brown等在劈裂骨折实验模型中显示:关节面出现3mm的台阶时,引起关节软骨接触部位的压力明显增加。笔者认为,关节面塌陷或台阶征大于3mm,或移位大于5m m,或平台倾斜大于5°,均须手术治疗。关于手术时机:对于开放性骨折、有血管损伤、发生骨筋膜室综合征的病例,若全身情况允许,应急诊手术,而其他情况下,可在积极和充分的术前准备后行手术。因为胫骨平台骨折多数为高能量损伤,局部软组织损伤往往较重,而该骨折常合并有半月板和韧带结构的损伤,手术时需修补重建,手术相对复杂、费时,所以容易引起软组织的坏死和感染,因此,待肿胀适当消退后手术较为有利。为了准确全面评估伤情,制定合理的手术方案,术前急诊行CT、MRI检查有时很难完成,而且骨折有时还合并其他脏器的一些损伤,需先作处理、观察。所以,本组30例,急诊手术仅为4例,多数在伤后1周左右手术,未出现严重感染和皮肤坏死的病例。术前影像学检查非常重要。本组部分病例术前行CT检查,并行三维重建,通过CT检查,进一步直观地了解了骨折的形态,对制定手术方案十分有利。胫骨平台骨折常合并有交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤,这些损伤处理与否和处理时机的选择对膝关节功能恢复的好坏有重要影响[3]。术前MRl检查对它们的损伤作出了非常重要的评价,提供了许多X线和CT难以提供的资料,为正确合理制定治疗方案提供了较大的帮助。对于胫骨平台骨折,切开关节囊解剖复位,植骨,支撑钢板内固定为近年来被广泛采用的经典方法。解剖型钢板是根据胫骨平台的基本解剖关系来设计的,它预先经过加工塑型,长度有多种选择,能与胫骨近端很好贴合,达到骨折解剖复位的要求,为功能恢复打下了良好的基础,是治疗胫骨平台骨折较为理想的内置物。笔者的体会,解剖型钢板在手术时一般无需再次预弯,放置不满意者,往往是钢板放置的位置不准确,或是骨折复位不良。此外,在操作时,植骨量一定要充足,塌陷一定要彻底纠正,术中注意臂X线透视,以确保关节面充分抬高,并防止螺钉穿入关节腔等意外发生。S认为,M能增加关节的营养代谢能力,刺激多能间质细胞分化为关节软骨,加速关节软骨与周围组织的愈合。因此,本组病例除石膏固定 9河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HEN AN J O UR NA L OF S UR G ER YNov.2008,Vol.14,N o.682.ennett:Calter CP

解剖型钢板内固定治疗胫骨平台骨折30例疗效分析