资产证明开立申请书

九泰基金管理有限公司：

因 用途，申请贵司出具本人持有贵司基金，截止至 年 月 日的基金份额资产证明。（注：资产证明截止日期至少为申 请日前一工作日）

本人承诺仅依据本申请书中说明的用途使用资产证明文件，不会用于其他非法用途，并自行承担因申请开具或使用该资产证明文件产生的一切责任。本人了解基金份额持有证明书的寄送过程中，可能会泄漏本人个人信息，并愿意承受由此带来的风险。

申请人姓名：

开户证件类型及号码： 通讯地址及邮编：

联系电话： 传真电话：

寄送方式： □平信 □快递（到付） 特别提示：

1、请将填妥的本申请书、有效身份证件（须与开户身份证明材料相符）复印件，传真至我司客户服务中心（传真号码：010-********）。

2、本公司在收到“基金持有人基金份额资产证明申请书”后，将核对客户信息，若核对无误， 本公司将于收到申请书后 5 个工作日内将客户持有的本公司基金份额的资产证明按照申请书中的通讯地址寄出；若信息有误或其他原因，本公司不能应客户申请开具相应资产证明的，本公司将于收到申请书后 2 个工作日内通过申请书中的联系电话通知客户。

3、基金份额资产证明开立规则最终解释权归九泰基金管理有限公司所有。

申请人签名：

签署日期： 年 月 日

资产证明开立申请书