跨省门诊费用直接结算思考

黄华波

【期刊名称】中国社会保障

【年(卷),期】2018(000)009

【总页数】1

■ 专栏 ■

黄华波

国家医疗保障局异地就医专题组负责人

目前，跨省住院费用直接结算工作快速推进，全国各省级平台、各统筹地区经办机构均已接入国家跨省异地就医结算系统，联网跨省定点医疗机构超过1万家，跨省安置、常住、工作及因治疗需要转诊转院人员经过备案后均可享受直接结算便利。

与此同时，跨省门诊费用直接结算问题逐渐显现出来，一些地区如长三角、京津冀等为推进区域一体化，正在探索开展区域性门诊费用直接结算。是否需要、何时开展、如何启动跨省门诊直接结算，值得思考研究，相机决策。

异地门诊费用直接结算前提是有门诊保障，尤其是通道式门诊保障。由于住院发生频次低、次均费用高、经济风险大，基本医保统筹基金主要保障住院费用。在门诊方面，大部分地区通过非共济的个人账户保障职工门诊；居民无个人账户，筹资水平低，门诊保障水平低或没有保障。与政策相适应，地方异地门诊保障水平总体不高或未开展通道式门诊保障，或采取个人账户提现等方式解决群众异地门诊需求问题。

在省内异地就医方面，17个省份已实现省内异地就医门诊费用直接结算，但门诊保障范围、保障程度等差别较大，其中：6个省份开通各类门诊直接结算；6个省份开通门诊大病直接结算；5个省份开通普通门诊直接结算。另外，11个省份没有全面开通异地门诊直接结算，仍采取先垫付后报销方式。

在跨省就医方面，2017年全国跨省就医结算686万人次，费用738亿元；其中住院452万人次，费用697亿元；纳入跨省报销的门诊234万人次，41亿元，说明费用总量不大。目前，黑龙江、北京、上海等省市已局部开通点对点跨省门诊费用直接结算。

从全国层面看，目前普遍开展跨省异地门诊费用直接结算必要性不明显。一是目前省内异地门诊费用直接结算尚未普遍实现、跨省异地直接结算探索尚未实质起步、全国跨省门诊结算费用量总体不大。二是跨省住院费用直接结算上线率还不高，扩大基层医疗机构覆盖范围，实现外出农民工和外来就业创业人员全覆盖，完善结算系统，完善清算机制等，工作量还比较大，需避免新开启门诊直接结算工作对目前的住院直接结算工作产生不利影响。

但是，在较小范围内开展试点探索，具有可行性。首先，符合医保管理服务的大方向。一是群众有要求，住院费用直接结算后，门诊直接结算问题已显现出来。二是地方落实“最多跑一次”，异地门诊备案和报销跑腿是群众痛点，属重点改进内容。三是实现门诊直接结算，可更好实现医保信息流、资金流、业务流线上流转，减少线下手工报销交易，便于医保管理。

其次，避免新的碎片化。目前，部分门诊保障水平较高、保障水平相近地区正在积极推进跨省门诊直接结算试点，如长三角。国家层面组织开展试点，有利于加强对地方探索的规范和引导，避免今后国家统一规范困难。

再次，减少地方负担。一是减少工作协调成本。以前地方自发点对点开通住院费用直接结算工作中，各省之间需反复沟通协调，时间和经济成本都非常高。二是降低改造成本。门诊试点可以纳入目前主要服务于住院结算的国家统一平台、统一结算系统，充分利用国家平台的成熟标准、功能模块、清算机制、网络系统、定点机构等，避免地方点对点单建系统，降低工作与管理成本。

最后，风险总体可控。目前跨省门诊报销费用不大。小范围开展跨省门诊直接结算试点，基本不改变现有地方门诊保障政策、不改变转诊转院政策，重点是减轻群众跑腿报销的事务性负担，从而不会导致大规模外出就医，增加基金支付风险。大部分地区要么门诊保障待遇不高、要么地区间门诊保障政策差异大，短期跟进困难，试点范围可控。■

跨省门诊费用直接结算思考