关于太原市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法的通知

 
    根据国家、省有关城镇职工基本医疗保险制度改革精神，为贯彻《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（并政发[2000]69号），加强就医管理，规范定点医疗机构行为，引导参保人员合理就医，保障参保人员基本医疗，结合我市实际，制定本办法。
              第一章    门诊、住院管理
    第一条：参保人员可按照就近、择优的原则，从定点医疗机构中选择三所不同层次的医疗机构就医，其中应包括一所一级医院或社区卫生服务站。
    第二条：参保人员就医须持《太原市城镇职工基本医疗保险证》（以下简称“医疗保险证”）、《太原市城镇职工基本医疗保险手册》（以下简称“医疗保险手册”）和IC卡，到定点医疗机构专设窗口挂号，领取医疗保险专用复式处方就医。
    第三条：定点医疗机构医师须按照首诊负责制的原则，严格执行《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围标准》，将参保人员每次就诊情况清晰、准确、完整地记载于医疗保险手册内，做到合理检查治疗、合理用药。
    第四条：参保人员可凭定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药，外购时，定点医疗机构须在处方上加盖外购章。
    第五条：参保人员患慢性病，长期支付门诊大额医疗费由统筹基金部分支付费用的病种有：肾功能衰竭后的血液透析、恶性肿瘤放疗、脏器移植后服用国产的抗排异药。
    第六条：参保人员住院治疗，须持定点医疗机构门（急）诊医师开具的入院通知单和医疗保险证、医疗保险手册、IC卡，经定点医疗机构医保部门审批后住院治疗，并先垫付一定数量的医疗费用。
    第七条：定点医疗机构经批准可设立家庭病床。参保人员因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，经批准可在定点医疗机构设立的家庭病床治疗。
    第八条：设立家庭病床时，参保人员须持参保人员家庭病床登记表、定点医疗机构主治医师开具的家庭病床通知单，经市医疗保险经办机构批准后，到定点医疗机构办理家庭病床住院手续，每一疗程不得超过两个月，逾期需继续治疗者，重新办理有关手续。
    第九条：在家庭病床诊疗中，医患双方应严格按市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行，期间不得在定点医疗机构同时住院治疗。
    第十条：定点医疗机构应严格执行国家、省制定的基本医疗保险甲、乙类药品目录。未经参保人员同意，不得随意使用甲、乙类药品目录以外药品，必须使用时，需征得患者的同意。经山西省药品监督管理局批准的医院制剂可列入使用范围。
第二章    急诊患者就医管理
    第十一条：参保人员因患危、急、重病急诊救治时，可就近选择定点医疗机构，也可就近选择非定点医疗机构。在非定点医疗机构抢救治疗的，要在一周内持所在救治医院出具的诊断建议书、急诊接诊病历等到定点医疗机构办理急诊转诊手续。
    第十二条：对于大面积心肌梗塞、各种原因引发的颅内出血等不宜搬动的急诊参保人员，要在病情稳定后及时转回定点医疗机构治疗。
    第十三条：参保人员因公出差、探亲、节假日外出期间等因危、急、重病在异地急诊住院，参保单位要在十日内将参保人员的病情、住院情况报市医疗保险经办机构。否则医疗费用不予报销。
             第三章    转诊、转院管理
    第十四条：参保人员因病转诊转院，采取定点医疗机构逐级转诊转院制度。
    第十五条：因定点医疗机构条件所限，需转往本市上一级定点医疗机构诊治时，参保人员须持科主任提出的转诊意见，定点医疗机构医保部门开具的转诊建议书，到上一级定点医疗机构转诊就医。定点医疗机构要对转诊、转院进行登记，定期上报市医疗保险经办机构。
    第十六条：转诊建议只限本次就医，半月内有效。转诊时间限定一个月之内，逾期尚需继续治疗者，必须到定点医疗机构重新办理延期治疗手续，否则逾期的医疗费用不予报销。
    第十七条：参保人员到定点专科医疗机构进行门诊就医，可不受个人选择的定点医疗机构限制（门诊大额医疗费由统筹基金部分支付的病种除外）。如需住院治疗，可到定点专科医院或卫生行政部门批准设置在定点综合医院的相应专科医院治疗。除此以外的医疗机构，不得截留该专科病人。否则，医疗费用不予支付。
    第十八条：因本省医疗条件所限，参保人员需转往外地诊治，门诊需经三级定点医院接诊科室主任签字、定点医疗机构医保部门批准；住院须经主治医师开具的转诊住院建议书，定点医疗机构医保部门填写太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表，市医保经办机构组织专家会诊确认批准。
    第十九条：转诊转院在本市内不得转往非定点医疗机构；省外不得转往营利性医院，否则费用自理。转住外地诊治的参保人员，目前仅限于北京、上海、天津三个直辖市中的一所非营利性医疗机构。
             第四章    异地就医管理
    第二十条：铁道部、建筑总公司所属各局（公司）的部分跨地区生产流动的运输、施工企业及其职工应以相对集中的方式异地参加所在地的基本医疗保险，并在当地就医。
    第二十一条：异地安置居住人员和因公长期在外地工作的职工（不包括二十条中的异地参保职工）就近选择当地一所二级以上（含二级）医院和一所一级医院就医。选定的医院名单由所在单位汇总上报市医疗保险经办机构备案。
    第二十二条：异地安置居住和因公长期在外地工作的参保人员，在当地选定医疗机构住院发生的医疗费用，比照太原市同等级医院起付标准各费用段挂钩比例累加计算。在非选定医疗机构发生的费用不予报销。
    第二十三条：出国考察、讲学、探亲等或在港、澳、台期间发生的医疗费用，一律自付。

太原就医管理办法