优秀少先队员推荐表

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附件1：

遵义市“优秀少先队员”推荐表
县（市、区）
姓名出生年月学校名称地址邮编年级中队辅导员姓名、电话
父母（监护人）

性别民族

担任少先队职务

姓名、工作单位及职务
(300字内

主要事迹简介

1

(不超过5项

获得奖励情况

本人签名所在学校意见
签名：
年月日
监护人签名
（盖章）年月日
以上填报内容属实，如有虚假，愿意承担相关责任。
签名：年月日
2

县（市、区）教育行政部门意见

（盖章）
年月日

（盖章）
年月日
县（市、区）团委或少工委意见

（负责人签名）
（盖章）年月日

（负责人签名）
（盖章）