村委证明

兹有我村村民 ，因 （写原因）需要与其父亲（母亲） 分户，另立户主。 妻子 长子 次子 女儿 四人为一户，情况属实，同意分户。

特此证明

村委会

年 月 日

申 请

我叫 ，身份证号码： 住址

我因 （写原因）需要分户，另立户主，我与妻子

儿子 女儿 三人分为一户，特此申请。

申请人：（捺指印）

年 月 日

同意分户，保证以后不再合户。

申请人 (原户主姓名，捺指印）

时间 ： 年 月 日

村委证明