病例2

1.乳腺癌的主要病因是什么?

乳腺癌的确切病因至今尚无定论。因为乳腺癌病因学涉及到多种可能因素，所以只能说乳腺癌的发生可能与下列一些因素有关：(1)遗传易感性：家族史调查的临床资料表明，有家族史的乳腺癌发生率较无家族史的要高，特别是双侧乳腺癌患者和发病年龄较小者，这些妇女的亲属发生乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍，可能与遗传因素有关，使其具有对乳腺癌的易感体质和病变内因。(2)内分泌因素：内分泌失调是乳腺癌的病因之一。由于乳房长期受内分泌素的异常刺激，导致乳腺组织癌变，其中雌激素和黄体酮是与乳腺恶变最为密切的两种内分泌激素。这点已先后被许多临床、病理及生理学家所证实。(3)病毒因素：病毒颗粒可通过哺乳传染，导致乳腺癌发生，此点已通过较多的动物实验所证实。所以有些学者推测乳腺癌的病因可能为病毒，但还没有充足的流行病学依据，有待于进一步研究。(4)其他因素：机体抗癌免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制，以及乳房有外伤刺激、有放射线损伤等，都有易发生乳腺癌的报道。

2.乳腺癌的诊断：

乳腺癌的临床诊断：在门诊就诊的乳腺病患者中90％以上为乳房良性疾病，乳腺癌患者约占5％-10％。典型的乳腺癌由于具有明显的特征，临床上诊断并不困难。而对于不典型和早期乳腺癌的病例需要临床医生详细询问病史，认真进行乳房检查，结合临床实验室和影像学检查才能及早做出诊断。

1．1病史的采集临床医生应高度重视病史的采集，详细的病史可提供第一手临床资料，有利于发现乳腺癌易患因素，对做出正确的诊断十分重要。(1)现病史首先需要了解患者的年龄，因为中国妇女乳腺癌的高发年龄在40~49岁；同时要了解发病的症状，是否有肿块、发现肿块的时间、生长的速度等。因为乳腺癌最常见的症状是无意中发现的乳房无痛性肿块；了解癌肿的生长速度，癌肿生长的快与慢与其不同的病理类型有关；询问有无乳头溢液以及溢液的性质；在乳头血性溢液的患者中，病变为恶性者占6％叫8％；有无乳头糜烂、湿疹样改变或破溃。因为乳腺癌的细胞可以沿着乳腺导管侵犯乳头，造成乳头湿疹样改变，甚至糜烂或破溃；约有1／3的乳腺癌患者有轻微的乳房疼痛，与月经周期的关系不明显；还要了解患者是否做过其他检查和治疗，例如：针吸活检、外敷中药等；腋下有无肿块，是否疼痛等也需要仔细询问，因为乳腺癌发展到一定程度会发生腋下淋巴结转移，因此有的患者主诉腋下可以触及到肿块很硬，疼痛不明显；也需要了解患者有否服用过避孕药等，因为体内内分泌代谢的改变，也是透发肿瘤的因素之一。(2)既往史了解患者既往是否患过乳腺相关的疾病，如乳腺先天发育不良，乳腺良、恶性肿瘤。是否患过妇科疾病，如子宫或卵巢的良、恶性肿瘤。是否有甲状腺、肾上腺疾患等。这些都和女性的内分泌系统的功能失调有一定的关系，同样因素也可能引发乳腺恶性肿瘤。(3)月经、婚育、哺乳史询问患者的初潮及闭经年龄、月经周期是否规则；是否已婚以及结婚年龄；还应该掌握患者的初产年龄，妊娠及产次；有无哺乳史，乳汁状况，单侧或双侧哺乳，哺乳时间等。根据流行病学调查发现，初潮年龄<12岁、行经时间超过35年、初产年龄>30岁、未哺乳或哺乳时间短，均会增加罹患乳腺癌的危险性。(4)乳腺癌家族史乳腺癌具有明显的家族聚集性，1990年King发现，约20％~25％的乳腺癌患者有乳腺癌家族史。目前的研究也已经证实，具有遗传倾向的乳腺癌占5％-10V／：所以了解患者有无肿瘤家族病史对于建立诊断有着非常重要的参考价值。特别是母亲、姊妹、姨妈和姑姑是否患过乳腺癌，母系或父系家族中是否有人患过其他肿瘤等。直系亲属中，如母亲、姊妹、女儿，其中一人有乳腺癌病史，其本人患乳腺癌的危险增加1倍，如有两人患病则危险性增加5倍。

1．2乳腺癌的临床表现乳腺癌的早期症状并不明显，缺乏特异性，容易误诊，即使是有经验的医师也需要仔细检查，结合其他辅助检查资料认真分析，才能做出正确的诊断：乳腺癌常见的症状如下：(1)乳房肿块：80％患者以尤意中发现乳房肿块就诊，且无任何不适。有1／3的肿块位于乳房的外上象限，分析其可能原因与外上象限腺体所占份额较大有关，肿瘤多为一侧单发，偶见多发或双侧乳房同时发生原发癌。根据其生长方式和病理类型的不同，其形状和质地亦有不同：肿块大多为不规则实性，质地硬，如：浸润性导管癌，浸润性小叶癌等；髓样癌、粘液腺癌、乳头状癌相对较软，活动度较好；腺样囊腺癌也可以呈囊性，有时可以触及到假包膜，当肿瘤<l㎝时，其性质很难确定。(2)乳房疼痛：乳腺癌患者是否有乳房疼痛各家报道不一，最多为40．3％，最少为5％。其中部分患者临床查体并未触及肿瘤或仅有腺体的局限性增厚，而在乳腺X线片上表现为成堆的泥沙样或沙粒样钙化。1979-1993年间天津市肿瘤医院乳腺病门诊在因乳房疼痛不适就诊的患者中，共发现137例未触及肿块的乳腺癌。多数乳痛症、乳腺增牛症的患者也以乳房疼痛就诊，但是症状多与月经周期的关系密切，以经前双侧乳房结节状肿物伴胀痛为主，月经过后症状明显改善，急性乳腺炎、乳腺脓肿等可有乳腺剧烈疼痛伴有皮肤红热，多出现在哺乳期。(3)乳房皮肤的改变：体积较小或位置深在的肿物较少累及乳房皮肤，如果癌肿侵犯了连接乳腺腺体和皮肤的Cooper's韧带，导致其挛缩变硬，可有乳房皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”。在晚期可能会因癌栓堵塞皮下淋巴管网出现淋巴水肿，乳房皮肤像橘皮样，称其为“橘皮样”改变。炎性乳腺癌常表现为乳头抬高、凹陷、乳晕周围和乳房下部皮肤红肿和橘皮样变，疼痛不明显，如果同时伴有同侧腋窝淋巴结肿大，经抗生素治疗无效者应考虑为炎性乳腺癌，但是需要与急性乳腺炎相鉴别。如果乳腺癌发展到晚期，乳房皮肤可有破溃、硬结甚至皮肤变厚，变硬，患者感觉患侧胸部发紧，故称为“盔甲样”改变。此种情况实属晚期，目前临床上少见。(4)乳头乳晕改变乳头溢液：乳腺癌仅占乳头溢液患者的3％～5％，多表现为血性溢液。大导管内乳头状瘤、中小导管乳头状瘤病、导管扩张症、囊性增生症、乳腺炎等也可表现为乳头溢液。溢液多为棕色、无色透明或淡黄色液体。双侧乳房多导管、自发性乳头溢液，多无临床意义。乳头改变：发生在乳晕周围的乳腺癌，由于癌肿侵犯乳头可导致乳头凹陷，但是应与先天性乳头凹陷相鉴别。后者常可用手拉出，无固定现象。若在非哺乳期乳头或乳晕出现经久不愈的湿疹样变化，且有乳头皮肤脱屑、糜烂，有时伴有乳头回缩者应考虑乳头派杰氏病。(5)腋下淋巴结肿大腋下淋巴结肿大是乳腺癌患者常见的症状，因为乳腺癌如果发生转移第一步首先到腋下，因此如果乳房发现肿块，腋下又可触及到肿大、较硬的淋巴结，应该考虑到乳腺癌的可能。如果同时发现锁骨上淋巴结肿大，则属晚期。乳腺癌单独以腋窝淋巴结肿大为主诉者较少，需与乳腺炎症相鉴别。

3.乳癌的诊断：

乳癌的一般临床表现乳癌是一种侵犯整个乳房的恶性疾患。吾病例于乳内有多发性病灶。癌变范围可涉及导管上皮、结缔组织与腺小叶。下式即为正常组织癌变的示意图：

导管上皮结缔组织腺小叶 激素或其他因素 增生→继续增生或恢复正常或良性肿瘤或因病毒其他因素转变为乳癌。

乳癌于癌变早期通常没有症状，因此肿瘤可在乳内生长到一定程度而不被病人或医生觉察，甚则有时在出现腋窝淋巴结、骨或肺转移时才被发现。随后乳中可发现无痛或稍痛，质硬，表面不光滑的小肿块。多为单发，与周围组织分界不清，不易推动。以后，随着病理性质的不同，乳腺局部的情况也因之而异。如炎性乳癌可于数周内使乳房显著增大红肿，髓样癌可于数月内使乳房体积增大一倍，反之，硬癌可使乳房缩小，乳头位置抬高，皮肤湿疹癌可于乳头或乳晕处出现湿疹或溃疡等。癌肿的增大须要一定时间，一般说来，白长径1厘米长大至5厘米，大致须时12个月。由于癌肿逐渐增大，库柏氏韧带受侵后被固定，牵引癌肿表面皮肤向内收缩，因此癌肿所处部位的皮肤及乳头往往凹陷。再进一步，癌细胞在乳内沿着淋巴网一方面向深部侵入筋膜、胸肌，与之固定，此时乳房就不能被推动。另一方面向皮肤扩散，与皮肤粘连紧密，皮肤因淋巴引流不畅出现水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织牢牢联接，液体无法流入，所以在毛囊处出现了凹陷，使皮肤成为“橘皮”样外形。如用放大镜观察可以看得很清晰。以后皮肤溃破、流血，气味恶臭，溃疡面不易愈合。如癌细胞广泛播散到乳房周围大片皮肤，就会出现大量皮肤或皮下结节，即所谓“卫星结节”。当这些结节大量出现时，有时可以相互溶合，甚则可以波及到对侧胸部，形成“铠甲状癌”，严重限制胸廓扩张，造成呼吸困难。有时还可以涉及背部。癌细胞沿着外侧的淋巴途径可侵入同侧腋窝。此时腋窝淋巴结即被侵及而肿大。癌细胞侵入淋巴结后出发展可分为四个阶段：(1)癌细胞侵入淋巴结后逐渐增殖，充满整个淋巴结。(2)癌细咆突破淋巴结的包膜后在其周围的疏松脂肪组织内生长。(3)癌细胞于淋巴结周围广泛浸润，以致一方面各个淋巴结相互溶合，另一方面这些淋巴结固定于周围组织。(4)癌细胞侵入周围静脉，从而产生血行播散。

4.乳癌：

疾病概要(一)病因病理乳癌是女性常见的恶性肿瘤，多数发生在40～60岁，即绝经期前后的妇女。与卵巢功能失调有着密切的关系。多数乳癌起源于乳管上皮，少数起源于腺泡。临床常见的病理类型是分化程度低的硬癌、单纯癌、髓样癌。癌肿向周围浅层、深层组织直接浸润；乳房外侧的乳癌，易向腋窝淋巴结转移，继而扩展到锁骨下及锁骨上淋巴结：乳房内侧的乳癌，常向胸骨旁淋巴结转移，最后，可转移到锁骨上淋巴结；血行转移：晚期可随血流转移到肺、肝、骨等部位。(二)临床表现(1)乳房肿块。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。在无意中发现乳房内无痛性肿块，质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清，早期尚可被推动。随着肿块增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”。如癌肿侵犯近乳头的大乳管，就可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；少数病人的乳头会溢出血性液体。癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样”改变。乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，如果癌肿向浅表生长，可使皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分秘物。(2)腋窝淋巴结肿大。可触及肿大的少数散在的淋巴结，质硬，无压痛。往后肿大的淋巴结增多，相互粘连成团，并与皮肤和深部组织粘连，不易推动。当累及腋窝神经丛时，患侧上肢出现麻木或疼痛；如果堵塞腋窝主要淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿；压迫腋静脉时，可引起上肢青紫、水肿。(3)其他。炎性乳癌无明显的局限性肿块，表现为整个乳房肿大发硬，明显的红肿热痛、病程发展迅速。乳头湿疹样癌表现为乳头刺痒、灼痛，乳晕周围出现糜烂、结痂等慢性湿疹样病变。晚期乳癌有肺、肝、骨等远处转移症状。

4.乳房肿块主要有乳腺病，乳腺纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤，乳腺癌，以纤维腺瘤最多约占3／4。

（1）乳腺病是指乳腺发生实质性的良性增生。增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。表现为乳房胀痛、初具周期性，月经前加重，月经来潮后减轻或消失，以后逐渐变为持续性胀痛。发生主要与内分泌紊乱有关。本病病程较长，发展缓慢。主要为对症治疗，可用中药或中成药调理。对局限性增生病，应在月经后7～10日内复查，若肿块变软、缩小或消退，则应坚持中药治疗；若肿块无明显消退者可考虑手术治疗。乳腺病经及时治疗一般没有不良后果。（2）乳房纤维腺瘤好发于18～25岁的青年妇女，外上象限好发，约75％为单发，少数为多发。除肿块外，常无明显症状，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球十的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小影响不大。手术治疗是惟一有效方法。由于妊娠可使其增大，妊娠前一旦发现纤维瘤可考虑手术切除，并送做病理检查。（3）乳管内乳头状瘤好发于40～50岁的妇女，75％病理发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，富有血管，易出血。如发生于中小乳管，常位于乳房周围区域。临床可表现为乳头有时出现血性溢液，鲜红色多见，肿块常不易摸及。本病以手术治疗为主。由于本病恶变率为6％～8％，故应密切观察、定期复查。

5.常见的乳房肿物及其鉴别诊断：

一、乳腺癌(一)女性乳腺癌的患病率可随年龄增加而升高，但至60岁以后，则又降低。(二)肿块发生在乳房的外上方者最多，其次为内上方、中央部、外下及内下方。乳腺癌多单发，但亦可多发。一般硬性癌的瘤体不大，但坚硬或呈橡皮样硬；髓样癌的瘤体较大，质地一般较软。乳腺癌的边缘多不规正、境界不清、表面不平、呈结节状，早期者可有移动性。(三)肿瘤侵犯皮肤时可发生粘连，并在皮肤表面出现不同程度的凹陷点及皮肤变粗，增厚等所谓的“桔皮样变”。如病情进一步发展，可破溃形成菜花状或火山口状的溃疡并可流出恶臭的分泌物。(四)乳腺癌的早期，可有乳头内陷现象，特别是肿块发生在乳头下或接近于乳头者，出现更早。另外乳腺癌时乳头亦可抬高，此两种临床表现，对乳腺癌的诊断或鉴别诊断均有一定的重要意义。(五)乳腺癌病人，常有乳头溢液。一般为血性或浆液血性及水样等。(六)乳腺癌的淋巴腺转移，以患侧的腋下淋巴腺为最常见。但晚期，亦可发生锁骨上或对侧锁骨上及腋下淋巴腺转移。除淋巴腺外，晚期亦可发生肺、肝，脑，卵巢，肋骨、骨盆或脊注骨等处的转移。二、乳腺肉瘤(一)乳腺肉瘤比较少见。35—40岁的妇女发病率较高。(二)早期肿块很小，生长较慢，但可突然迅速增大。肿块一般为单发、中等硬度、境界清楚，表面呈分D卜状。因肿块很少与皮肤及深部组织发生粘连，故有移动性。(三)乳房皮肤可因肿块迅速增大而呈现紧张、发亮及微红：刀外可有乳房静脉曲张及乳房皮肤水肿。三、乳腺腺纤维瘤(一)常见于20—25岁青年女性，很少发生在绝经后的妇女。(二)肿块多发生在乳房的外上方。多为单发，亦有多个发生在一钡g或两侧的乳腺内。肿块一般为樱桃大或胡桃大，但也有较大街：肿块常呈卵圆形、较软、表面平滑、边缘清楚。由于与皮肤及周围组织无粘连，故可推移。(三)多无白发痛及触痛。(四)妊娠期可增大。如无特殊原因而肿块突然显著增大。应疑及癌变。四、乳腺管内或囊内乳头状瘤(一)较少见，一般多发于40—50岁妇女。(二)肿块多位于乳头部扩张的乳管内，多发或单发。单发者肿块较小，呈长圆形，质地较软边缘清楚，表面平滑。由于与皮肤无粘连，故有移动性。多发性者呈弥漫性结节，触诊时无明显肿块。(三)挤压乳腺时，可自乳头排出血性溢液。(四)本病可癌变。五、乳腺囊性增生病（一）多发生于年龄较大的妇女。(二)一般多发，呈索条状结节，中等硬，边界多不清。(三)本病属于癌前期病变。六、乳房结核(一)多发生于年青妇女，多由胸壁结核直接蔓延而来。(二)单发或多发，呈结节状，境界不清，表面光滑，触之较硬。干酪化形成寒性脓肿时则变软。因多与皮肤粘连，故无移动性。(三)乳房结核可破溃，流出于酪样脓液，并可形成喽管。(四)乳头溢液为典型结核性干酪样脓汁。(五)常可发现有其它部位结核病变存在，如肺结核、胸壁结核、腋窝部淋巴腺结核等。

乳腺癌病例