XX市XX区职工基本医疗保险

参保人员门诊慢性病准入申请表

办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。

办理流程：

1、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，填写本表（一式两份）,医院医保办审核盖章。

2、送件——用人单位或参保人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），到江宁区医保经办机构办理审核准入手续。同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。

3、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。

就诊流程：

患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院、就诊刷卡（交费）取药,即可享受门诊慢性病的待遇。

补助标准

参保人员门诊慢性病准入申请表