XXXXX发电有限责任公司

“6.10”4号机组非停事故调查报告

1.事故简称：XXXXX发电有限责任公司4号机组非停事故

2.事故起止时间：2015年6月10日9时30分至2015年6月10日10时25分

3.事故发生地点：XXXXX发电有限责任公司4号汽机厂房

4.事故现场紧急救护情况：无

5.事故等级(事故性质)：性质严重的一般设备事故

6.事故类别：设备事故

7.本次事故伤亡情况：无

8.本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：

8.1直接经济损失

8.1.1 主机润滑油跑油15桶，回收9桶，每桶3145元，共计18870元；

8.1.2 渗油保温的拆除和包装费用共计8万元；

8.1.3 灭火器充装费用共计15280元，

8.1.4 直接损失共计114150元。

8.2间接经济损失

8.2.1 启动费用：4号机组启动用油78.92吨，每吨油5070元计算，共损失40.01万元。

8.2.2 少发电量：河南电力公司调度令4号机于2015年6月17日0时0分停备， 至此4号机组停机158小时，期间3号机组发电量8107万度，按此统计4号机少发电量8107万度，少发电量在本年度内能补发完毕。

9.事故发生时不安全状态：2号、3号瓦轴承箱严重漏油

10.事故发生时不安全行为：违章指挥。在发现机组油箱油位下降的异常情况下，未及时判断原因，违反二十五项反措2.3.10款的要求，未及时安排停机检查，延误了处理的最佳时机。

11.事故经过：

4号机组于2015年1月1日停机备用，对发电机定子进行检查检修，对1号、2号、3号轴承都进行了解体检修，对轴承箱内顶轴油油管接头进行了试紧。4月11日6时12分，4号机组并网运行。6月10日9时46分，4号机组负荷396MW，A、B、C、D制粉系统运行，总煤量158吨/小时，A、B汽泵组运行，给水控制在自动调节方式，汽机控制方式为汽机跟随。

6月8 日12时40分，监盘发现4号机主油箱油位从1655mm缓慢下降至1652mm（核算漏油量234公斤），润滑油系统油压、油温稳定，对4号机润滑油、密封油系统全面排查未发现外漏点，事故放油门未发现内漏。怀疑4B排烟风机出力不足，将4B排烟风机切至4A运行，观察油位变化情况。（附图一）

6月9日 6时30分，发现4号机2号、3号瓦轴承箱热工工艺孔处向外渗油。对2号、3号瓦轴承箱热工工艺孔渗油部位进行封堵，启动4B排烟风机，观察主油箱油位回升且保持稳定。（附图二）组织人员对漏油原因进行分析， 同时联系汽轮机厂家和华中电科院帮助分析原因。

6月9日8时55分，4号机主机润滑油油位为1635mm，6月9日23时50分，4号机主机润滑油油位下降到1621mm（核算累计漏油量792公斤）。

6月10日6时20分，巡检发现4号机3号瓦轴承油挡处漏油，通知检修及相关人员采取措施，通过打开热工工艺孔往外排油。

7时0分，4号机主机润滑油油位油位下降至1615mm（核算累计漏油量900公斤），怀疑2号、3号瓦轴承回油不畅，汇报公司领导做好停机消缺准备。

9时46 分， 准备停机前试转交流润滑油泵时，4号机3号瓦处漏油突然变大，主油箱油位下降至1539mm（核算累计漏油量2268公斤），通过热工工艺孔处排油不及，部分润滑油通过油挡漏至轴封供汽管道保温上（附图三），立刻紧急停机。

9时47分，4号机汽机高中压缸处冒油烟较多，立即组织人员准备灭火器，防范火情。

9时51分，4号机汽轮机转速2000转/分，关闭4号机汽轮机疏水，机组破坏真空。

10时18分，4号机真空到零，停运轴封，转速到零后停运润滑油系统，机组闷缸。转子惰走期间，轴封供汽滤网处保温见明火，用灭火器控制后，断续有火苗，10时25分，消防队将着火的保温棉扒掉后将火彻底扑灭。

21时25分，停运润滑油系统，打开2号、3号瓦轴承箱上盖，用内窥镜检查回油管道内部，发现回油管道内有异物，将异物取出，启动润滑油系统，油位稳定（附图六）。执行每两小时断续手动盘车、电动盘车一次的措施，并记录大轴转动角度。

设备损坏情况

无

设备处理情况

6月15日2时44分，启动盘车，盘车电流逐渐稳定至30A。

6月19日12时57分，缸温降至179℃，停运盘车及润滑油系统，对#1-#6瓦回油管道进行内窥镜检查，未发现异常，对#2瓦进行翻瓦检查未发现异常。

6月23日16时20分，机组并网成功，检查机组各轴瓦振动、温度正常。

12.事故报告、抢救和搜救情况：

6月10日8时17分左右，公司副总经理向河南公司安全生产部汇报了4号机组#2、#3瓦漏油情况，申请前夜停机对漏油进行检查处理。

9时46分，公司通知消防大队到公司协助灭火， 10时25分，消防队赶到现场，将着火的保温棉扒掉后将火彻底扑灭。（附图四）

事件发生后，河南公司领导第一时间赶到现场检查指导工作，对机组停运后的保证措施和处理情况提出了明确的要求。公司立即成立了以党委书记为总指挥的抢修小组，全面开始抢修工作。

13.事故原因分析：

13.1直接原因：

4号机组2号、3号轴承箱回油管道有异物堵塞，回油不畅，造成严重漏油。

13.2间接原因：

13.2.1 2015年1月1日至4月11日，4号机组检修期间，#2、#3号轴承箱封闭前，相关人员未严格执行《防异物管理规定》，没有发现2号、3号轴承箱内的异物，导致机组运行中，异物堵塞会有管道，回油不畅，造成严重漏油。

13.2.2 4号机组上次检修期间，没有认真履行质控体系和质保体系的职责规定，没有严格执行作业文件包程序规定， H点（见证点）和W点（停工待检点）验收管理留于形式。

13.2.3在发现4号机组油箱油位下降的异常情况下，未能及时判断漏油的原因，未能预见到可能造成的严重后果，未及时安排停机检查，延误了处理的最佳时机。

14.对事故的责任分析和对责任人的处理意见：

本次事件性质严重，而且发生在安全生产月活动期间，暴漏出来领导责任、技术责任、监督责任和现场管理责任落实不到位，设备管理和检修管理相关制度的落实留于形式，安全生产管理存在严重漏洞，导致隐患闯过层层关卡，造成事故的发生。

根据“四不放过”的原则，按照“无后果追责，有后果从严”的要求，根据《公司安全生产检查与考核实施细则》等规章制度，对相关人员和部门进行责任认定；根据责任认定，按照《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》（大唐集团制〔2005〕42号）和公司《安全生产工作检查与考核实施细则》第二十二条规定，对相关责任人员和责任部门进行考核和处理。

14.1对相关责任人的处理：

14.1.1对公司管理相关责任人员的处理：

14.1.1.1设备管理部汽机点检员XXX安全生产责任落实不到位，对2号、3号轴承箱扣盖前的验收把关不严，造成异物滞留在轴承箱内，在机组运行过程中，异物堵塞回油管，导致轴承箱严重漏油，对本次事故负主要责任，建议给予行政记大过处分，给予1500元的经济考核，离岗学习一年。

14.1.1.2设备管理部汽机专业高级主管（主持工作）XXX安全生产责任落实不到位，专业管理不到位，对验收环节和流程把关不严格，对本次事故负次要责任，建议给予行政记过处分，给予1300元的经济考核，离岗学习6个月。

14.1.1.3设备管理部汽机B角点检员XXX安全生产责任落实不到位，没有协助A角点检员做好4号机组2号、3号轴承箱扣盖前的验收工作，对本次事故负次要责任，建议给予1000元的经济考核。

14.1.1.4设备管理部安全高级主管XXXX对机组检修安全监督不到位，对本次事故负监督责任，建议给予1100元的经济考核。

14.1.1.5设备管理部主任XXXX，作为部门安全生产第一责任人，安全生产责任落实不到位，造成机组检修过程中，关键步骤和环节的验收管理留于形式，导致异物遗留在2号、3号轴承箱内；作为分管汽机专业的负责人，对汽机专业的检修管理不到位，检修质量管理失控，对本次事故负主要管理责任，给予行政降职的处分，降为部门副主任，建议给予1000元的经济考核。

14.1.1.6副总工程师兼安全监察部部长XXXX在4号机检修过程中，对相关部门和人员履职履责情况、相关制度的执行情况监督不到位，对本次事故负监督责任，建议给予300元的经济考核。

14.1.2对公司相关领导的处理建议：

14.1.2.1总工程师XXX对技术管理不到位，质量验收管理不到位，对本次事故负技术责任，建议给予行政警告处分，给予800元的经济处罚。

24.1.2.2副总经理XXX对生产管理不到位，检修质量管理不到位，对本次事故负直接领导责任，建议给予行政记过处分；给予1000元的经济处罚。

14.1.2.3总经理XXX对安全生产管理不深入，对本次事故负领导责任，建议给予通报批评，给予2000元的经济考核，向河南公司党组进行书面反思检讨。

14.1.2.4党委书记XXX没有协助总经理做好安全生产工作，对安全生产管理不深入，根据党政同责和一岗双责的要求，对本次事故负领导责任，建议给予通报批评，给予2000元的经济考核，向河南公司党组进行书面反思检讨。

根据干部管理权限，对以上人员的处理报请河南公司。

14.1.2.5副总经理XXXX对生产管理不到位，对本次事故负直接领导责任，建议给予行政警告处分；给予800元的经济处罚。

根据干部管理权限，报请河南投资集团有限公司。

14.2对相关责任部门的处理：

14.2.1设备管理部是公司设备管理的责任主体，也是公司质量管理的责任主体，对设备管理和质量管理负全责，对4号机组检修组织管理不力，是本次事故的责任部门，建议给予扣发一个月奖金的经济处罚。

14.2.2郑州姚孟电力工程有限公司龙岗项目部没有认真履行合同约定，防异物管理不到位，检修质控和质保体系涣散，三级验收流于形式，由设备管理部根据合同规定对其考核，要求姚孟检修公司本部对责任人和项目管理人员进行责任追究，并将处理情况以红头文件抄送我公司。公司将本次事故向郑州姚孟电力工程有限公司进行通报，将此次检修公司的责任人列入公司黑名单。

15.预防事故重复发生的措施

15.1增加设备管理部汽机专业力量，改善人员配备和结构，强化设备管理的质控和质保体系建设，落实设备部人员岗位责任和落实规章制度，严格三级验收管理。

15.2提升检修管理水平。认真学习并严格执行标准化检修的各项管理规定，检修前工作负责人对作业班成员进行专项技术交底，确保每个检修人员在检修过程中严格执行各项管理规定。

15.3加强技术管理。在作业指导书中增设轴承回油管检查的W点；在检修作业包中增加《汽轮机轴承座联合验收单》，并增加回油管内窥镜检查项目。

15.4加强检修过程防异物管理。检修期间严格执行防异物管理措施，对关键部位制定专项防异物措施。对汽轮机油系统、轴承箱油管道封堵制定专项登记卡，详细记录封堵部位、时间、人员。

15.5加强技术培训。切实提高各级人员的技术水平和业务能力，提高对设备异常的判断水平。经常性开展技术理论学习和讨论，并对学习进行评价和考核。

15.6对检修质量控制严格执行三级验收程序，严把质量关。对关键部位和关键工序进行严格验收，在验收时逐项核对，签字确认，对关键部位及工序进行抽查，发现执行不到位的情况，对相关责任人进行考核。

15.7加强现场检修监督管理。在机组检修过程中增加监督检查的次数和内容，特别要加强对制度执行的检查，对违反规定的及时通报，落实整改。

15.8增加设备管理部汽机专业人员数量，每月邀请科研院进行汽机专业技术交流会，重新对专业人员的分工进行调配。

15.9加强应急管理。补充和完善消防工器具，并在汽机房平台，汽机房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防铲和消防钩等应急物资。

15.10举一反三，对各专业所有的检修作业文件包及公司检修管理手册进行全面排查完善，进一步深入开展“三基”工作，夯实安全生产的基础。

16.调查组成员情况：

17.本次事故伤亡人员具体情况：

无

18.附清单：

附图一：4号机组润滑油油箱油位曲线图

附图二：4号机停机时油箱油位曲线

附图三：4号机汽机高中压缸下部管道保温层着火点

附图四：着火的保温棉扒掉，将火扑灭

附图五：回油管道内异物

附图一： 4号机组润滑油油箱油位曲线图

附图二： 4号机停机时油箱油位曲线

附图三：4号机汽机高中压缸下部管道保温层着火点

附图四：着火的保温棉扒掉，将火扑灭

附图五：回油管道内异物

火力发电厂某机组非停事故报告书