护理不良事件总结分析
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2017年第一季度护理不良事件总结分析
月事件类型
查对错误跌倒导管脱落/拔出意外伤害药物外渗其他合计
01月2021128
02月4101118
03月2311119
合计84333425
一、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析
2017年第一季度共发生护理不良事件25例，较2016年第一季度同比减少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。
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二、2017年第一季度护理不良事件类别分析
2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中查对错误8例、跌倒4例、导管脱落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。
三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析
2017年第一季度共发生护理不良事件25例，涉及护理人员26人次，其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。
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四、2017年第一季度护理不良事件级别分析
2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中Ⅲ级不良事件23例、Ⅳ级不良事件2例。
五、原因分析及整改措施（一）原因分析
1、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。
2、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教依从性差。
3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。（二）改进措施
1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相 