申 请 人 填 写 栏

借款人姓名

身份证号

贷款金额

贷款年限

委托扣划申请人姓名

身份证号

与借款人关系

1.本人（ ） 2.配偶（ ）

工作单位

贷款还款储蓄账号

移动电话

公积金缴存银行

个人公积金账号

委托扣划方式

（任选一种）

1.逐月扣划 （ ）

2.逐年扣划： A、降低月还款额（ ） B、缩短还款期限（ ）

申请委托事项：

本人已详细阅读《武汉住房公积金管理中心委托扣划住房公积金归还公积金贷款管理办法》（以下简称管理办法），已知悉并同意其规定，现申请委托武汉住房公积金管理中心按照该管理办法的相关规定，在委托协议生效期间按照上述委托扣划还贷方式扣划本人公积金存款账户的可用金额归还本表所列贷款。

本人郑重声明：在委托扣划还贷协议执行期间，本人应当关注个人公积金缴交情况及本表所列贷款还款情况，当出现因公积金存款账户达不到扣划条件未予扣划或扣划后还款不足时，立即由设定的银行储蓄还款账户补齐应还款项，如出现逾期违约责任由本人自行承担。

同时本人同意武汉住房公积金管理中心通过本表所列电话与本人联系住房公积金业务事宜。

委托扣划申请人签字（手印）： 年 月 日

单 位 填 写 栏

委托扣划申请人单位证明

我单位职工 _____________ ，身份证号码 ____________________________ ，个人公积金存款账号为 _______________　，单位公积金账号为________________。

核实无误。特此证明。

单位公积金印鉴：

年 月 日