人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心

人社险中心函〔2014〕112号

关于印发基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议本（试行）的通知

各省、自治区、直辖市杜会保险经办机构，新疆生产建设兵团社会保险基金管理中心:

为指导各地加强基本医疗保险医疗服务协议管理工作，提高 保障和管理服务水平，建立医疗保险对医疗服务的激励约束机 制，促进定点医疗机构规服务行为，控制医疗费用过快增长， 根据《中华人民国社会保险法》和深化医药卫生体制改革有 医疗保险定点医疗机构医疗服务协 议本（试行）》，现印发给你们，请参照执行，并就有关事项通知如下：

一、社会保险经办机构应根据管理服务的需要，与医疗机构签署服务协议，购买合理、必要的医疗服斧。

二、社会保险经办、机构应与医疗机构建立协商机制，协商的重点容包括医疗服务容和质董，医疗费用总额控制，医疗费用付费方式、支付标准和审核、结算时间等。

三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行规定的职责，并监督定点医疗机构遵守协议的有关条款。对定点医疗机构违反协议条款的，应依据协议规定进行处理。

四、本协议本条款分为必要条款和选择条款（协议本中 带*号标识的为选择条款），必要条款为各级社会保险经办机构 必须将其纳入统筹地区医疗服务协议文本的条款；选择条款为统筹地区因各种原因暂时难以落实的条款，但统筹地区应提高管理服务能力，循序渐进地将选择条款纳入协议管理的容。

五、协议双方一般汔年签署一次协议,当年考核并清算医疗费用。统筹地区也可探索与管理基础较好、年度考核优秀、医疗费用控制较好、在医疗机构分级管理中达到A级以上等级的医 疗机构签署超过一年期的协议，但应每年进行考核并按年度清算 医疗费用。

六、省级社会保险经办机构要加强领导，组织实施。各统筹 地区社会保险经办机构要结合本地的实际情况，细化协议容， 与医疗机构签署协议并加强管理。

各地在执行中发现的新情况、新问题，要及时研究解决，并向我中心报告。

附件：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议本（试行）

基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议本

(试行）

甲方：

法定代表人或委托代理人:

地址：

邮政编码：

联系：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系：

人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订

2014年 月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。〔1〕

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条甲方应当履行以下义务：

（一） 及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

(二） 加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

(三） 组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务：

(一） 建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

(二） 为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

(三） 向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

*第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕

第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

第九条甲方应当通过媒体、政府、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以。

第二章就医管理

第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行

第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十三条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十四条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十五条甲方确定糖尿病等病种（或治疗）为门诊特殊病(或治疗）（附件1)。乙方应当制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种(或治疗）医疗服务。

第十六条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院曰费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

第十七条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出脘或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之曰起，停止医疗保险费用结算。

第十八条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。

第十九条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

第二十条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十一条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章药品和诊疗项目管理

第二十二条乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准围的费用，甲方不予支付。

第二十三条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录药品的供应。

乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录药品配备率要达到 %以上;使用率要达到_ _%以上。住院费用中药品费用占总费用比例不超过 ％，其中甲类药品占药品总费用比例不低于 %,自费药品占药品总费用比例 %以下。

第二十四条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录特殊限定药品的使用围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付

第二十五条乙方的院制猶经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药围，并限于乙方部使用，其费用甲方按规定予以支付。

*第二十六条甲方应当根据医疗保险费用的支付围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受申方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。

第二十七条乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。

乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂里后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十八条乙的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况,处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。

第二十九条乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过 天量，长期慢性病不得超过 天量，品种数不得超过 个。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。

第三十条乙方购入药品及医用材料，应保存其实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十一条乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。特殊检査项目主要诊断阳性率应当达到 %以上。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过 %。

第三十二条乙方应当建立植入类医疗器械使用的部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四章医疗费用结算

第三十三条乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。

第三十四条甲方应当根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。

甲方对乙方的统筹基金支付的医疗费用、医疗保险政策围费用、医疗总费用实行总额控制,其額度为： 元，其中门诊： 元、住院： 元、其他： 元。

乙方如发生《经办规程》第二十二条的倩况，甲方可在年度中期或年终清算方案中对上述额度作适当调整。

第三十五条甲方将乙方的控制总額分配到月，实行按月申报，审核结算。乙方申报费用在月份額度的，甲方按申报额支付，结余部分可滚存至下月；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。

乙方的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自付率等指标应当符合考核标准（附件2),第四季度的就诊人次不得超出或低于前三个季度均数的15%,并与年终清算挂钩。

第三十六条年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或超出年度总额，结合考核结果，甲方按以下标准向乙方进行支付：

低于总额控制额度的 ％时，以按项目付费标准向乙方支付费用；在总额控制额度的 〜100%之间的，结佘部分甲方按 %向乙方支付；在总额控制指标的100%〜 %之间的，超出部分甲乙双方分别承担 %和 %;超出在总額控制指标 %的，超出部分甲方不予支付。

第三十七条甲乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。在总额控制的基础上，可选择按病种付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费、总额付费等付费方式。

第三十八条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。

乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

第三十九条甲方$乙方医疗服务中阑尾炎阑尾切除术等病种（附件3)医疗费用实行按病种付费。

乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用。

乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；不得推诿重症病人和减少服务。对特殊病例（不超过3%)，可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。

第四十条甲方对乙方医疗服务中住院人次等服务单元(附件4)实行按定额付费。

乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。对特殊病例（不超过3%)，可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。

当乙方服务单元的费用按项目付费标准计算低于定额标准的80%时，¥甲方以按项目付费标准向乙方支付。

※第四十一条甲方对乙方为城镇居民（城乡居民）基本医疗保险等參保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。

参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实曾首诊负责和分级诊疗制度。

甲方应当根据乙方的签约服务人数，按每人每年 元的标准计算签约总额，但当乙方为所有签约人员提供门诊（含转诊）医疗服务的医疗总费用以按项目付费标准计算，低于签约总额的 %时，甲方以按项目付费标准向乙方支付；在签约总额的 %〜100%之间的，结余部分甲方按 %向乙方支付；

在签约总额的100%〜 %之间的，超出部分甲乙双方分别承担 %和 %；超过签约总额的 %的，超出部分甲方不予支付。

※第四十二条甲方对乙方为城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险参保人员提供的门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务实行总额付费。

甲方对乙方上款所列参保人员、医疗服务费用统筹基金支付额或医疗保险总费用，总医疗费用实行总额付费，其额度为： 元，其中门诊： 元、住院： 元、其他: 元

乙方发生的所有医疗费用均纳入总额付费管理。甲方应当根据年度付费总额和医泞费用发生规律，确定每月支付标准，按月向乙方付费。

第四十三条乙方向住院参保人员收取的住院押金，不得超过 元或预计医疗费总额的 %

*第四十四条甲方可预拨一定费用作为乙方的周转金。

第四十五条乙方应当在每月初 个工作日将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。

第四十六条甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽査的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽査比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽査比例放大后予以拒付。

第四十七条甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在 个工作日向乙方支付应付金额的 %，剩余的 ％作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果支付。

第四十八条乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。

第四十九条甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人贵提供的医疔服务及费用情况进行年度考核，考核结果与年终清算挂钩。

参保人员满意度可由甲方委托第三方进行，被调查的参保人员人数，一般为住院参保人员或签约参保人员的 %。

第五十条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五章信息管理

第五十一条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十二条乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网絡联网采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算围。

第五十三条双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息制度。

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

*第五十四条乙方应当建立医生（护理 ）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。

第五十五条双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

第六章违约责任

第五十六条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改；

(一） 未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度.操作流程变化情况的；

(二） 未按本协议规定进行医疗费用绪算，或设置不合理条件的；

(三） 工作人员违反《社会保险工作人炅纪律规定》的；

(四） 其他违反基本医疗保障法律，法規的行为，

第五十七条乙方发生下列情形但来造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：

(一〉来按本协议要求落实管理措施的；

(二） 来及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；

(三） 未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的,

(四） 未及时査处参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十八条乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用

结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：

(一） 未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的。

(二） 发生重复、分解、过度、超限制围等违规诊疗行为导致增加费用的。

(三） 发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

(四）将医疗保险支付围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策围费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

(五） 虚构医疗服务的。

(六） 超出《医疗机构执业许可证》准许围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的。

(七） 其他造成医疗保险基金损失的行为。

(八） 其他违反本协议约定的行为。

第五十九条乙方发生本协议第五十八条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理，

第六十条乙方发生第五十八条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理:。

(一） 暂停结算期间未进行及时、有效整改的；

(二) 年度发生4次及以上医疗事故并造成严重后果的；

(三、受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的；

(四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第六十一条乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应当提请行政部门进行行政处罚。

*第六十二条纳入医疗保险医生库管理的乙方医务人员，在医疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的费用结算。

第七章附则

第六十三条协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。

第六十四条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第六十五条协议期间,乙方发生违反本协议第六十条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方;本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第六十六条本协议有效期自 年 月 日至 年 月 日止。

第六十七条本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

〔注1〕本协议带下划线的文字，供统筹地区根据具体情况 选择，下同。

〔注2〕本协议带*号的条款为选择条款。

附件：

1. 医院门诊特殊病种（或治疗）和付费标准

2. 医院医疗服务考核指标

3. 医院按病种付费的病种和付费标准

4. 医院按定额付费的科室和付费标准

甲方： . 乙方：

XX统筹区医保经办机构（签章） XX医疗机构（签章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 曰 年 月 曰

（人社部）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行 2014版）