尿路感染的药物治疗原则和方法

潘佳忻

北京大学第一医院

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目的要求

1. 掌握治疗尿路感染的几种抗生素的临床应用范围、禁忌证、慎用情况、不良反应、使用方法

2. 掌握治疗尿路感染的三种中成药的临床应用范围、用法用量

3. 熟悉抗生素类治疗尿路感染的治疗原则

4. 了解尿路感染的分类

内容介绍

1. 尿路感染的定义

2. 尿路感染的的分类

3. 尿路感染的治疗药物（抗生素、中成药）

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一、定义

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尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。

【我的笔记】

二、分类

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1.根据感染部位

分为上尿路感染和下尿路感染。

2.根据有无基础疾病

分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。

【我的笔记】

三、治疗药物

B_e

治疗尿路感染的主要的药物分为两大类别，第一类是抗生素，第二类是中成药。

（一）抗生素类

1.治疗原则

（1）急性膀胱炎

口服复方磺胺甲基异噁唑或氧氟沙星、左氧氟沙星。对于致病菌对磺胺甲基异噁唑耐药率高达10%～20%的地区，可采用呋喃妥因治疗。

（2）急性肾盂肾炎

轻症病例：口服喹诺酮类药物或复方磺胺甲基异噁唑；如果是革兰氏阳性菌，可以单用阿莫西林、克拉维酸钾治疗。

重症病例或不能口服药物者：静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗。β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰氏阳性球菌，可使用氨苄西林和舒巴坦钠，必要时可采取联合用药来治疗。

复杂性急性肾盂肾炎：首先，应及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病；静脉使用广谱。

【我的笔记】

2. 复方磺胺甲噁唑

（1）临床应用

①用于成人慢性支气管炎急性发作儿童急性中耳炎。

②可以用于治疗大肠杆菌、克雷菌属、普通变形杆菌以及敏感菌株所致的细菌性尿路感染。

从药效学上来讲，复方磺胺甲噁唑属于一种全身应用的中效磺胺药，属于广谱抑菌剂。

（2）禁忌证

①对磺胺甲噁唑、甲氧苄啶任一成分过敏者。

②孕妇、哺乳妇女。

③2个月以下婴儿、早产儿。

④巨幼细胞性贫血患者。

⑤对其他磺胺类药物过敏者。

⑥严重肝、肾功能损害患者。

（3）以下患者慎用

①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。

②轻、中度肝肾功能损害者。

③血卟啉病患者。

④叶酸缺乏性血液系统疾病。

⑤失水患者、艾滋病患者、休克患者。

（4）不良反应

①过敏反应：药疹常见最为，严重者可发生渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也可表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应，偶见过敏性休克。

②血液系统：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者易发生溶血性贫血血红蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少、正铁血红蛋白性贫血、再生障碍性贫血。

③中枢神经系统：本药与胆红素竞争蛋白结合部位致游离胆红素增高，游离胆红素进入中枢神经系统后可导致胆红素脑病。可发生精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或犹豫感等中枢神经系统毒性症状。

④肾脏系统：发生结晶尿、血尿、管型尿，严重者可引起少尿、尿痛、肾衰竭。

⑤胃肠道：有可能会引起恶心、呕吐、食欲减退、腹泻。胃肠道症状多比较轻微，不影响继续使用药物。

⑥肝脏：对于肝功能的损害比较明显，可能会导致黄疸、肝功能减退，严重者发生急性重症肝炎。

（5）使用注意事项

①不易产生耐药，对磺胺耐药的菌株所致感染使用本药时有较好疗效，但不易清除细菌。

②慢性支气管炎急性发作者疗程为 10～14日；尿路感染者疗程为7～10日。

③长疗程、大剂量使用本药时应同服碳酸氢钠并多饮水。

④用药超过1周的患者应补充B族维生素，同时增加维生素K 。

⑤用药过量的处理：当短期过量用药时，将会出现食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、神志不清、精神低沉、发热、血尿、血液疾病、黄疸，甚至骨髓抑制等情况。一般来说，治疗方法为治疗停药，进行洗胃、催吐或大量饮水。如果患者尿量少且肾功能正常时，给予输液治疗。如果有较明显的血液系统不良反应或黄疸，应给予血液透析治疗。

引起叶酸缺乏时，可以同时服用叶酸制剂。引起骨髓抑制时，先停药，给予叶酸3～6mg肌注，一日1次，连用3日至造血功能恢复正常。引起血小板、白细胞的减少和巨幼细胞贫血时：应给予高剂量叶酸（每日肌内注射甲酰四氢叶酸5～15mg）治疗至造血功能恢复正常。

（6）制剂与规格

①复方磺胺甲噁唑片：0.5g/片，其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。

②复方磺胺甲噁唑分散片：0.5g/片：其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。

③复方磺胺甲噁唑注射液：5ml：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg；2ml：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg。

以上剂型均要求密封、避光保存。

（7）口服给药

①治疗细菌感染：一次1g，每12小时一次。

②预防用药：初次1g，一日2次。相同剂量一日1次或一周3次。

（8）静脉滴注

每5ml本药溶于5%葡萄糖注射液75～125ml中，滴注时间在60～90分钟以上。

治疗细菌感染：一次用药含TMP 2～2.5mg/kg、SMZ 10～12.5mg/kg，每6小时给药一次。一次用药含TMP 2.7～3.3mg/kg、SMZ 13.3～16.7mg/kg，每8小时给药一次。一次用药含TMP 4～5mg/kg、SMZ20～25mg/kg，每12小时给药一次。

【我的笔记】

3.左氧氟沙星

左氧氟沙星是一种喹诺酮类的抗生素，临床上的商品制剂种类非常繁多，临床医师要依据剂量以及使用时的剂量来谨慎选择。

（1）临床应用

①呼吸系统、皮肤软组织、肠道等中重度感染。

②泌尿系感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染。

③生殖系统感染：急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、盆腔炎等。

（2）药效学

本药为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍。它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻碍细菌DNA的复制。本药在体内组织分布广泛，主要以原形药由尿中排泄，口服给药后48小时内，尿中原形药排出量约占给药量的87%。肾功能减退者清除率下降，消除半衰期延长。

（3）禁忌证

①对喹诺酮类药物过敏者。

②有癫痫病史者。

③孕妇、哺乳妇女、18岁以下患者。

④低钾血症或心肌病患者；⑤皮肤有药物过敏史者。

（4）慎用

肝、肾功能受损者，及有中枢神经系统疾病史者应慎用。

（5）不良反应

①心血管系统：可以见到心悸、心电图异常、尖端扭转室速。

②代谢和内分泌系统：可出现血糖增高或降低，常发生于使用口服降糖药或胰岛素的糖尿病患者。

③肌肉骨骼系统：可以引起横纹肌溶解症、跟腱炎、跟腱断裂。

④泌尿生殖系统：个别患者可以引起血尿素氮升高、急性肾功能不全。

⑤精神神经系统：可能会出现失眠、头晕、头痛、震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡、精神紊乱。

⑥消化系统：有时可以发生食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻、味觉异常、假膜性肠炎；偶有病人会出现黄疸、肝功能异常。

⑦血液系统：个别患者可能会有白细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容减少、嗜酸性粒细胞增多。

⑧有可能会引起皮肤反应：出现皮疹、瘙痒、红斑。

⑨过敏反应：如血管神经性水肿、气道阻塞、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒。

（6）特殊说明

①配伍禁忌：不宜与其他药物同瓶混合静滴，不宜与其他药物使用同一根静脉输液管进行静滴。

②注射液每100ml滴注时间不得少于60分钟。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。

③用药期间出现血糖增高或降低应严密监测血糖，若发现低血糖反应需立即停用本药并予以相应纠正低血糖的治疗。

④药物过量的表现：除常规用药的不良反应外，还有胃痛、胃灼热、口渴、口腔炎、全身倦怠、发冷，锥体外系症状、兴奋、抽搐、谵妄、小脑共济失调、颅内压升高（头痛、呕吐、淤血性乳头症状）、代谢性酸中毒、碱性磷酸酶升高、血小板减少、溶血性贫血、血尿、软骨、

⑤药物过量的处理：共包括6步：洗胃、使用吸附药、使用泻药、输液、利尿、对症处理。

（7）制剂与规格

①左氧氟沙星片：100mg、200mg、500mg。

②甲磺酸左氧氟沙星胶囊：100mg。

③左氧氟沙星注射液：100mg、200mg、500mg。

应避光、密封保存。

（8）使用方法

①口服给药：一日300～400mg，分2～3次服用。如感染较重或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分3次服用。

急性单纯下尿路感染：一次100mg，一日2次，疗程为5～7日。

复杂性尿路感染：一次200mg，一日2次；或一次100mg，一日3次，疗程为10～14日。

细菌性前列腺炎：一次200mg，一日2次，疗程为6周。

②静脉滴注：一次100～200mg，一日2次，重度感染患者或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分2次滴注。

【我的笔记】

4.阿莫西林克拉维酸钾片

（1）临床应用

主要用于泌尿生殖系感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟军尿路感染、软下疳、产后感染。

（2）药效学

本药为阿莫西林与克拉维酸钾制成的复方制剂。阿莫西林的特点是广谱，不耐青霉素酶；克拉维酸的抗菌作用很弱，但有强效广谱抑菌作用。阿莫西林主要干扰细胞壁合成，克拉维酸为与β-内酰胺酶结合，竞争性抑制作用。本药口服吸收良好。阿莫西林和克拉维酸钾的血浆蛋白结合率均较低。

（3）禁忌证

①对本药或其他青霉素类药物过敏者。

②使用本药或其他青霉素类药曾出现胆汁淤积性黄疸或肝功能损害者。

③传染性单核细胞增多症患者。

（4）慎用

①对头孢菌素类药物过敏者

②有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病者

③严重肝功能障碍者

④中、重度肾功能障碍患者

⑤假膜性肠炎患者

（5）不良反应

①主要不良反应为胃肠道反应、过敏反应。

②偶见肝功能、胆红素升高。

③对肾功能有罕见的损害。

④有可能引起血液、中枢神经系统不良反应。

（6）制剂与规格

阿莫西林克拉维酸钾属于片剂，有以下几个剂型：

①228.5mg：阿莫西林200mg，克拉维酸钾28.5mg。

②375mg：阿莫西林250mg，克拉维酸钾125mg。

③457mg：阿莫西林400mg，克拉维酸钾57mg。

④625mg：阿莫西林500mg，克拉维酸钾125mg。

⑤1g：阿莫西林875mg，克拉维酸钾125mg。

储藏时均要求避光密封在干燥处保存。

（7）使用方法

①口服给药：轻至中度感染：一次375mg，每8小时一次，疗程7～10日；肺炎及其他中度严重感染，一次625mg，每8小时一次，疗程7～10日。

②静脉滴注：一次1.2g（阿莫西林1g，克拉维酸钾0.2g） 一日2～3次，疗程7～14日；严重感染者可增加至一日4次，每次剂量溶于50～100ml盐水中，滴注30分钟。

【我的笔记】

5.呋喃妥因

（1）临床应用

①治疗敏感菌所致的急性单纯性下尿路感染。

②用于尿路感染的预防。

（2）药效学

①为人工合成的硝基呋喃类抗菌药。

②作用特点是抗菌活性不受脓液及组织分解产物的影响，在酸性尿中活性较强。

（3）药动学

①本药口服后在小肠内迅速而完全吸收。

②生物利用度在空腹时为87%，在进食时为94%。

③血中药物浓度较低，肾中药物浓度高，在尿液中可达到有效治疗浓度。

（4）禁忌证

①对硝基呋喃类药物过敏者。

②肾功能减退，肌酐清除率小于60ml／min。

③肾周脓肿或肾盂肾炎患者。

④新生儿、妊娠晚期妇女。

（5）慎用

①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者 。

②周围神经病变者。

③肺部疾病患者。

（6）制剂与规格

①呋喃妥因片：50mg、100mg。

②呋喃妥因肠溶片：50mg、100mg。

（7）使用方法

口服给药：①治疗尿路感染：一次50～100mg，一日4次，本药大结晶型为一次100mg，每12小时1次，疗程为7天；②预防尿路感染：一日50～100mg，临睡前服用。

【我的笔记】

（二）中成药

1. 导赤丸

（1）临床应用

适用于尿路感染、见口舌生疮、咽喉疼痛、心胸烦热、小便黄赤短数、灼热刺痛的患者。

（2）用法用量

每丸重3g。口服一次1丸，一日2次。

2. 三金片

（1）临床应用

适用于泌尿系感染，见尿频、尿急、尿道灼痛小便黄或红，或伴有发热、量少、点滴而下，舌红苔黄者。

本药具有较好的抑菌利尿，提高免疫力的作用可用于各型尿路感染。

（2）用法用量

①片剂：口服一次3片，一日3～4次。

②颗粒剂：开水冲服，一次14g，一日3～4次。

3. 龙胆泻肝丸

（1）临床应用

适用于尿路感染，见小便黄赤，灼热刺痛，常伴头晕、双目红肿、口苦、舌红苔黄腻患者。

（2）规格

蜜丸每丸重6g，水丸每100粒重6g，颗粒剂每袋重4g。

（3）用法用量

①丸剂：口服。

②水丸一次3～6g，一日2次。

③蜜丸一次1～2丸，一日2次。

④颗粒剂：开水冲服，一次4～8g，一日2次。

【我的笔记】

尿路感染的药物治疗原则和方法