长春市医疗机构

发布时间：2021-04-05 19:47:23

长春市医疗机构

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表

医疗机构名称

 

医疗机构代码

 

地　　址

 

电话号码

 

邮政编码

 

床 位 （牙椅）数

 

平均日门诊量

 

具有麻醉药品、第

一类精神药品处方

权执业医师数量

 

医疗机构公章：

年　　月　　日

药学部门负责人

签章

 

医疗机构法定代

表人（负责人）

签章

市卫生计生委意见

审核人签字： （公章） 年 月 日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

长春市医疗机构

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