家庭医生上门服务现状分析——以广州市为例
发布时间：2022-11-10 18:24:36
中国初级卫生保健２０１５年８月第２９卷第８期（总第３５６期） 工作研究 日日日Ｈ日目 — —目目目 目日日ｗ∞砜Ｈ嘲ｗ啊目 目鞭强目日％目明日 ∞粥 ■日 Ｈ口Ⅲ强蛹∞粥强∞崩∞强 懿∞目 ｍ∞∞∞喇∞∞ ∞嘲∞∞∞ ｔ强 ∞鼬叫∞∞ ＊∞ 一………～ ■丽日……一一 家庭医生上门服务现状分析 以广州市为例 伍世骏①，刘俊荣 ，邱摘胜①，廖辉池① 要 目的对广州市社区家庭医生上门服务现状进行研究，探索改善家庭医生上门服务的可行措施。方法对广州市内 随机抽取３个区卫生局、社区卫生服务中心进行调研，并在市内１Ｏ个区（县级市）各抽取４所的所社区卫生服务机构对其医护 人员进行问卷调查，获得一手的调研材料并进行分析。结果目前上门服务存在医疗风险过高、法律不完善和工作量大等问 题，导致社区医护人员积极性不足。结论当前家庭医生式服务发展方向值得肯定，但需要有配置的管理制度和居民的理解 支持，需要个人、社会和政府三方通力合作。 关键词社区卫生服务；社区卫生服务中心；上门服务 ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５６８Ｘ．２０１５．０８．０００１ ［中图分类号］Ｒ１９３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００１—５６８Ｘ（２０１５）０８—０００１—０３ Ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ Ｐｒｅｓｅｎｔ Ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆａｍｉｌｙ Ｄｏｃｔｏｒ Ｄｏｏｒ－ｔｏ－Ｄｏｏｒ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｔａｋｉｎｇ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ａｓ ａｎ ＥｘａｍｐｌｅＹＷＵ Ｓｈｉ＿ｊｕｎ， ＬＩＵ Ｊｕｎ－ｒｏｎｇ，ＱｉＵ Ｓｈｅｎｇ，ｅｔ ａｌＪ／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２９（８）：１－３ Ａｂｓｔｒａｃｔ ｏＢｊＥＣＴＩＶＥ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｍｉｌｙ ｄｏｃｔｏｒ ｄｏｏｒ—ｔｏ—ｄｏｏｒ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ａｎｄ ｅｘｐｌｏｒｅ ａ ｆｅａｓｉｂｌｅ ｗａｙ ｔｏ ｍｐｒｏｖｅ ｉｔ．ＭＥＴＨｏＤｓ Ｔｏ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ｈｅａｌｔｈ ｂｕｒｅａｕ ａｎｄ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｆｏｒｍ ３ ｄｉｓｔｉｃｔｓ ｔｏ ａｎａｌｒｙｚｅ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｏｒ－ｔｏ－ｄｏｏｒ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ｄｕｅ ｔｏ ｈｉｇｈ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｉｓｋ，ｉｍｐｅｒｆｅｃｔ ｌｅｇａｌ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｉｓｓｕｅｓ，ｉｔ ｌｅｄ ｔｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆｓ ｌａｃｋ ｏｆ ｅｎｔｈｕｓｉａｓｍ．ＣｏＮＣＬＵｓｌｏＮ Ｔｈｅ ｆａｍｉｌｙ ｄｏｃｔｏｒ ｓｅｒｖｉｃｅ ｎ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ｗａｓ ｐｒａｉｓｅｗｏｒｔｈｙ．ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｔｉｌｌ ｍａｎｙ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｉｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｒｅｑｕｉｒｅｓ ａ ｔｉｐａｒｔｒｉｔｅ ｃｏ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ，ｓｏｃｉｅｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｈｈ ｓｅｒｖｉｃｅ；ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｃｅｎｔｅｒ；ａｌｏｏｒ ｔｏ ｄｏｏｒ ｓｅｒｖｉｃｅ Ｆｉｒｓｔ—ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ，５１０１８２，Ｃｈｉｎａ 社区卫生服务作为基本医疗的重要载体，特别是在 “新医改”中，强调了切实解决群众“看病难、看病贵”问 题。因此，社区卫生服务中心开展家庭医生上门服务有着 重要意义。 意愿、上门服务的工作内容等。共发放调查问卷９０份，回 收９０份。对收集数据进行复检录入后，进行统计分析。 ２家庭医生上ｆ］ｌｌ￣务存在的问题 ２．１上门服务的医护人员人身安全得不到保障 在本次调查的９０名社区卫生工作者中，有１４人 然而，尽管《国务院关于发展城市社区卫生服务的指 导意见》中明确提出：以主动服务、上门服务为主，开展 健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般 常见病及多发病的诊疗服务。但上门服务依然未能真正 “上门”，个别上门服务发生的医疗事故，导致不少社区卫 生服务中心对开展上门服务显得力不从心。 １对象与方法 １．１研究对象 （１５．６％）认为，上门服务中医护人员的人身安全得不到保 障。在医患关系紧张的今天，即使在有保安的医院伤医事件 亦难免发生：广州医科大学第二附属医院的伤医案；广州伊 丽莎白妇产医院的聚众医闹伤医事件等。不仅在广州，伤医 事件在全国范围内也时有发生：黑龙江省齐齐哈尔市北满特 钢医院耳鼻喉科主任孙某、江苏省沭阳南关医院妇产科医生 采用抽样的方法共选取广州市３０所社区卫生服务中 心，除县级市外的ｌＯ个区各抽取３所，本次调查对象为在 这３０所社区卫生服务中心工作的共９０名医护人员。 １．２研究方法 向９０名社区卫生服务中心工作者派发问卷，现场填写 并回收。调查内容包括：填卷人基本情况、该社区卫生服务 中心家庭医生式上Ｉ＇－ｌ／Ｊ￣务情况、医护人员对上门服务的态度 十基金项目：广东省家庭医生式服务管理工作调查研究（２０１４０１０９）。 ①广州医科大学广州５１０１８２ 张某、刘某，他们的遭遇依然历历在目；大安市更是发生一 起男子以请女护士上门打针为由，实施强奸未遂而杀人焚尸 的悲剧。上门服务由于缺乏医患以外的第三方在场，当医患 双方发生矛盾时缺乏进行调解的第三方，容易激化矛盾，加 大医护人员安全风险。因护士主要人群为女性，她们所面对 的风险更大。尽管社区卫生服务机构的工作人员不少居住在 附近的小区，部分医护人员更是与社区患者属于邻里，关系 相对融洽，但由于治疗效果未必达到患者期望，难免会发生 医患矛盾，当医护人员离开社区进行上门服务，无疑离开了 个安全的行医场所，其人身安全也缺乏保障，上门服务只 有保护医患双方共同利益时，才能真正成为一项体现人文关 一＃通讯作者 怀的卫生服务。 ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２０１５ １
等 ２．２医疗风险增加 从各个社区卫生服务中心所了解的情况看，上门服务 的医疗风险增加是医护人员表示不愿意进行上门服务的主 要原因之一，有５７人（６３．０％）表示担心上门服务所产生的 医疗风险，主要体现在家庭病床服务。虽然《国务院关于发 务。该类情况主要出现在广州的老城区，有ｌ３名医护工作 者认为存在不必要的上门要求，其中有１０名医护人员是在 老城区的社区卫生服务中心工作。在走访荔湾区某社区卫 生服务中心时，该中心工作人员表示出现过老年人寻求上 门服务并非身体不适，而是老年人独自在家，需要找人聊 天。尽管为居民提供心理咨询是家庭医生的分内之事，但 由于受人员、工作量等因素的限制，在实际工作中很难满 足所有居民的心理需求。而且上门服务主要以电话方式进 行预约，医护人员并不能通过电话准确识别居民是否真的 需要上门服务，若不加筛选，只会违背方便患者的初衷。 ２．５与目前法律条例相冲突 展城市社区卫生服务的指导意见》提出了提供上门服务，但 并没有相关法规对上门服务的内容进行明确界定。对于注 射、抽血等医疗环境有较高要求的项目是否属于上门服务 也没有进行明确说明，进而缺乏对上门服务的安全规范条 例。这容易导致医护人员在居民的家庭对居民进行输液 时，由于家庭并不是一个理想的行医环境，即使社区医护 人员严格遵守各项安全规范，也比社区卫生服务中心存在 更大的医疗风险。另外，由于医学的复杂性，难免会出现 药物过敏等突发事故。２０１１年年初哈尔滨市就出现过一位 女士在家输液过程中，出现药物过敏，险些丧命。 本次访问的医护人员当中有３２人有曾经为患者提供家 庭医生式上门服务的经历，但并没有进行家庭病床的记 在《医药卫生体制五项重点改革２０１１年度主要工作安 排》中，确定了医改１７个任务，其中一项便是鼓励基层医疗 卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。而《中华人 民共和国执业医师法》第十四条指出，医师经注册后，可以 在医疗、预防和保健机构中按照注册的执业地点、执业类 别和执业范围执业，从事相应的医疗、预防和保健业务。 社区医护人员执业地点均注册在各自的社区卫生服务中心 录。服务内容多数为一般体检（１７人）、健康咨询（２７人）等 简单服务，由于上门服务医疗风险的增加，导致其尚未能 进一步深化，影响社区卫生服务的发展，不得不引起我们 对上Ｃｑ，￣ｌ／务的安全Ｊ陛进行重视。 ２．３ 医护人员工作量过大，效率过低 世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世 （卫生站），而上门服务是在居民家中进行，导致二者相互 矛盾。若上门服务过程中因医务人员过失造成对患者的伤 害，该如何定性非法行医还是医疗事故呢？相关法律的不 完善使社区医护人员处于尴尬位置，不敢提供上门服务。 但部分患者的确有上ｆｑ，Ｙｌ￣务的需要，这就导致了有部分专 业或非专业人员私下为患者提供上门服务，网上亦能找到 不少在广州市各区提供上门服务的信息。由于各类人员参 差不齐，难以管理，使患者处于一个更危险的境地，影响 着家庭医生式服务的发展。 ２．６社区医护人员对上门服务积极性不高 纪中，平均每２ ０００人口就要配备１名家庭医师，才能满足 人们对基层卫生保健的需求。而《广州市人民政府关于建立 全科医生制度的实施意见》的目标为到２０１５年，实现城乡每 万名居民有２名全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生 服务需求。从此数据对比可以看出，全科医师数量与国际 平均水平存着很大差距。家庭医生团队的组成上，社区卫 生服务中心选取３人（１名全科医生、１名公卫医生、１名护 在进行访问的９Ｏ名医护人员当中，有２０人（２２．０％）表 示不愿意提供上门服务，有５８人（６４．０％）没有为患者提供 家庭医生式上门服务的经验。上门服务方便患者，丰富了 社区卫生服务的形式。但因其制度不完善，导致患者所获 得的方便在一定程度是通过牺牲社区医护人员利益为代价 士），其指导的卫生站１家选取１个医生和１名护士。假设其 指导３家卫生站，那该团队人员为３＋３ｘ２＝９人。但由于社区 医护人员数量有限，实际上１个服务站基本上只有１医１ 护。这使得社区医护人员需要超负荷地工作，据本次调查 数据显示，有６４人（７１％）认为，“社区卫生服务中心人手不 足，工作量增加”是影响社区医护人员家庭医生式上门服 务的最主要原因。在走访广州市南沙街某社区中心，该社 区主任也表示，医护人员在社区卫生服务中心为居民进行 输液、拔火罐等需要耗时较长的项目时，可以同时服务多 的，缺乏有效的激励补偿机制，必然打击医护人员的积极 性。从广州市荔湾区某社区卫生服务中心了解到，由于人 手不足，社区医护人员担心上门服务会导致上门看诊医护 人员与社区门诊医护人员同时缺人的情况。另外，目前家 庭病床收费为每次１５元，但不能通过医保报销，不少患者 对此存在意见。医生增加了工作量、工作风险，待遇却不 变，故医生也不愿开展。基础医疗服务作为本轮医改重点 之一，社区卫生服务人员工作量必然有所增加，但其待遇 依然没有达到应有水平，不仅打击社区医务人员积极性， 更是制约着社区卫生服务的主要原因。 ３对上ｆｑ］Ｐ．务的若干建议 个病人。而进行上门的时候，出于安全考虑需要守在患者 身边，只能服务一个患者，再加上路程中消耗的时间，效 率明显降低，也影响了其他患者享受医疗服务的权利。在 目前专业人员严重不足的情况下，上门服务无疑增加了医 护人员的精神压力及工作压力，对工作质量造成影响。 ２．４存在不必要的上门服务 上门服务对象以慢性病患者、残疾人以及其他行动不 ３．１加大社区卫生人才培养力度，提高社区卫生人员素质 个随机抽样调查发现，某区的社区医护人员大专以下 学历的占３６．７％，社区护士的学历中，本科以上学历只有３２ 一便者、６５周岁以上老年人、儿童、孕产妇及精神病患者为 重点。但这些重点人群的健康问题比较复杂，导致社区以 及居民本身都不清楚怎样才符合上门服务的条件。有研究 表明，随着社会的不断进步，公益事业和医疗条件的不断 人，占５．５％；专科学历１７７人，占３０．４％。获得省全科医学 岗位培训合格证人数为４６８人，占总人数的３０．６％；获得全 科医学主治医师的人数为１２人，仅占在社区卫生服务中心 工作的主治医师数的４．５％ｔ 