1、病例分析（本题共25分）

李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自已讲话，声称他已成“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记’的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受人迫害”的经过。

请根据以上所述：

（一）对该病人进行诊断？（3分）

（二）对该病人提出护理诊断，并指出相关因素？（10分）

（三）对该病人提出护理措施？（12分）

答：

（一）该病人诊断为精神分裂症偏执型。（3分）

（二）护理诊断（每小题1分，共10分）

1、营养失调，低于机体需要量。与受幻觉、妄想影响而拒食；极度躁动机体消耗增加；紧张性木僵摄入量不足等因素有关。（1分）

2、睡眠型态紊乱，入睡困难、早醒、多梦等。与环境生疏不适应；各种精神症状导致睡眠障碍，如兴奋、幻觉、妄想等因素有关。（1分）

3、（特定的）感知改变。与幻觉、急性发病有时伴有的定向力障碍、感知综合障碍等因素有关。（1分）

4、思维过程改变。与联想障碍、逻辑障碍、内容障碍等思维障碍有关。（1分）

5、自我形象紊乱。与感知综合障碍、妄想、抑郁等有关。（1分）

6、焦虑。与疾病有关。（1分）

7、功能障碍性悲哀。与疾病有关。（1分）

8、有暴力行为的危险，对自己或对他人。与幻觉、妄想、精神运动性兴奋、因自知力缺乏而对住院采取反抗行为等因素有关。（1分）

9、生活自理能力缺陷（下降），与言行紊乱时不知自理、木僵状态时丧失自理能力、精神衰退不能主动自理等因素有关。（1分）

10、自我防护能力改变 与木僵、急性发病期精神活动严重紊乱等有关。（1分）

（三）护理措施

1、基础护理 （共6分）

1）做好入院评估：重视精神检查，了解病人兴趣爱好、生活习惯，护理体检中检查病人皮肤情况，发现破溃擦伤及时处理。（1分）

2）提供安全和安静的环境：自杀危险的病人安置于离护士站近的大房间，防止意外发生。冲动兴奋的病人限制其活动范围，根据症状轻重分别安置于隔离室，病室内物品陈设简单，防止病人损坏及伤人。木僵状态病人安置于单人房间，预防病人卧床期间在失去自我保护能力的情况下被其他病人伤害。此类病人设专人巡视护理。（1分）

3）维持正常的营养代谢：针对不同症状制定饮食计划、每日入量约2500ml~3000ml。（1分）

4）帮助病人建立自理模式：提示病人维持适当的穿着及个人卫生，必要时制定生活护理计划。创造良好的睡眠环境，合理安排作息制度。（1分）

5）做好排泄护理：每日观察病人大小便情况，12小时无尿者采取诱导方法刺激排尿，必要时请示医生给予导尿。对于便秘者，应鼓励病人平时多饮水、多活动、多进食蔬菜水果，预防便秘。3天无大便者给予缓泻剂或灌肠。（1分）

6）安全护理（1分）

①掌握病情：做到重点病人心中有数，了解病情变化传电，严密观察病人幻觉妄想的产及相应的情感表现，对异常行为要劝说阻止，防止发生意外。

②加强巡视：按规定时间进行巡视，定时清点病人数目，确保病人安全。

③安全管理：加强病区环境检查，发现设施损坏应及时维修，各治疗场所和通道门做到随手关门。并做好各种安全检查。

2、特殊症状护理

1）幻觉妄想护理（1分）

护士要与病人建立良好的治疗性护患关系，并运用沟通技巧了解病人幻听和妄想的种类及内容，在病人叙述病理思维时要耐心倾听，不与病人争辩，不过早的指明病态表现，防止病人隐瞒病情，交谈中不主动引导病人反复重复病理体验，以免强化病理联想．使症状更加顽固。同时观察病人的语言、表情、动作及非言语行为是否受幻听妄想的支配，及时处理异常情况，防止发生意外。

2）兴奋躁动的护理（1分）

预防兴奋躁动的发生；减少及避免由于兴奋躁动引起的伤害事故；加快治疗，尽量缩短兴奋躁动的病程。

3）木僵的护理（1分）

护士要主动为病人提供各项服务，针对病人丧失自理能力的情况做好基础护理，防止躯体合并症的发生。多数病人意识清楚，对外界事物能正确感知，要注意保护性医疗，不在病人面前谈论病情及无关的事情，对病人态度和蔼，注意“四轻”，减少不良刺激。

3、药物治疗护理 （1分）

1）口服用药：为防止病人藏药，服药后要检查病人口腔、观察用药后不良反应。

2）注射用药：长效注射剂应按医嘱准确执行，遇有不合作的病人需耐心解释劝说．尽量争取得到病人的配合。

3）对无自知力不能配合治疗、护理的重病人，在解释劝说情况下，可采取强制性治疗方法，保证疾病期病人的有效治疗。

4、心理护理 （1分）

1）入院阶段：加强与病人的心理沟通，建立良好的护患关系，取得病人的信任 。

2）治疗阶段：掌握病情动态变化规律。对兴奋冲动毁物的病人，以亲切耐心的态度．镇静而温和的语言、多方面了解病人的需要，帮助病人建立社会能接受的行为模式，指导病人用非破坏性行为表达和发泄。

3）康复阶段：康复期病人的心理变化和精神负担是多种多样的，护理人员要重视病人的心理问题，注意使用倾听的技巧，及时做好心理上的疏导。使其在生理、心理各方面都处于接受治疗和管理的最佳状态，达到维护健康、预防疾病。促进康复的目标。

健康教育 （1分）

1、病人 向病人介绍疾病的有关知识，指导病人掌握症状复发的先兆，预防复发、发现药物不良反应的方法。帮助病人明确坚持服药、定期门诊复查的必要性，强化病人纠正不良生活习惯，提高综合性自我护理能力的重要性。

2、家属 指导家属学习有关疾病知识及如何预防疾病复发的常识。教会家属为病人创造良好的家庭护理环境，改善病人在家庭环境中人际关系的方法，给病人提供与家人、社会接触的机会。指导家属学会简单的观察、识别、判断症状的方法。并督促病人服药等。

2、案例分析题：（本题共25 分）

女，72岁，汉族，已婚，中学文化程度，退休。

主诉：进行性记忆和生活自理能力下降2年。

现病史：2年前开始出现记忆力问题。初时表现为记不住客人的名字，记不住看过的新闻等。记忆下降逐渐明显，以至重复购买相同的食品，烧水忘了关火以至将水壶烧干，并发展到遗失贵重物品包括钱包和存折等。两月前上街，出现找不到回家的路，以至家人四处寻找。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，最近连吃饭也要家人督促。精神检查：神清欠合作，衣貌欠整洁，有钮扣扣错。多问少答，回答简单或错误。记忆力检查提示近记忆很差，如不能回忆早餐内容等。未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、冷漠。

请根据以上所述：

（一）对该病人进行诊断？（4分）

（二）对该病人提出护理诊断，并指出相关因素？（6分）

（三）对该病人提出护理措施？（15分）

答：

（一）该病人诊断为阿尔茨海默病（AD）。（4分）

（二）护理诊断（每个1分，共6分）

1、有受伤的危险。相关因素：①与智能障碍、肢体活动或躯体移动障碍有关。②与感觉减退、反应迟钝、运动减少有关。③与精神症状有关。（1分）

2、有暴力行为的危险。相关因素：①与器质性脑综合征有关。②与幻觉、妄想有关.(1分)

3、生活自理缺陷。相关因素：①与认知功能障碍有关。②与生活技能障碍、运动能力下降有关。（1分）

4、睡眠形态紊乱。相关因素：①与躯体不适（如疼痛、排便异常等）、精神症状（焦虑、恐惧、兴奋、抑郁等）有关。②与治疗、缺乏运动或白天睡眠过多、生活方式或环境改变、过多的或不适当的刺激有关。（1分）

5、社交障碍。相关因素：①与思维过程改变有关。②与认知改变、记忆力减退、智能、判断力及定向力障碍有关。（1分）

6、认识环境受损综合征。相关因素：①与脑组织损害有关。②与记忆力下降有关。（1分）

（三）护理措施（15分）

1、基础护理 （10分）

1）持续评估病人病情的进展情况、生理需要、自理缺陷的程度及护理后的效果。（0.5分）

2）生活护理

①晨晚间护理。（0.5分）

②定期督促或协助病人洗澡、更衣、理发、剃须、修剪指（趾）甲等。（0.5分）

③根据天气变化给病人增减衣物。（0.5分）

④保持床单位清洁、整齐、干燥。（0.5分）

⑤为病人提供必要的生活用具（如、牙膏、毛巾、干净衣服等），教会病人使用这些用具，并独立穿脱衣服等。（0.5分）

⑥功能锻炼、鼓励病人尽自己的能力独立完成日常生活，以防止其功能丧失。（0.5分）

⑦做好大、小便护理。（0.5分）

3）饮食护理（2分）

①为病人提供含丰富营养成分、清淡易消化的食物和液体，允许病人选择个人喜好的食物。

②对协调障碍或吞咽困难的病人应提供易吞咽及易消化的食物，并由专责照顾，谨防噎食。

③避免同一时间吞食固体及液体食物。

④对于不知进食或捡食秽物，不知饥饿或不断索食的痴呆病人，护理人员不可对其过分指责或对其要求置之不理，应对症护理。

4）睡眠护理（2分）

①评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，如嗜睡、入睡困难、易醒、早醒、彻夜不眠多梦等；并尽量减少或影响病人睡眠的相关因素。

②为病人创造良好的睡眠环境。

③为病人建立有规律的生活和日间安排适当的活动，如：定时做早操、看电视、散步、读报纸等，以减少白天卧床、睡眠的时间。

④避免睡前兴奋，如：不宜看刺激、紧张的电视，不宜长久谈话，不宜喝浓茶、咖啡等，协助病人入睡。

⑤晚饭不宜吃得过多，不宜多饮水。

⑥做好睡前心理护理。

⑦ 如病人在半夜醒来，应给予轻声安慰，有助于病人再次入睡。

⑧教会病人一些利于入睡的方法

⑨必要时，遵医嘱给予药物辅助入睡。

5）安全护理

对有受伤危险的病人：（1分）

①评估病人可能受伤的因素，并尽可能减少或防止危险因素的发生。

②为病人提供安全的治疗环境。

③对长期卧床的病人，应安装床档和适当给予保护性约束，防止坠床、摔伤。

④加强危险物品的管理。

⑤密切观察病情变化，发现问题及时处理。

对受幻觉、妄想支配而产生伤人、毁物、自伤等异常行为的病人：（1分）

①评估病人有无暴力行为的倾向，说话是否具有敌意和威胁性，有无明显的挑衅和怀疑他人的行为。

②做好病人的安全管理工作，清除所有危险物品。

③护理人员以温和、坦诚、尊重、接纳、冷静的态度对待病人，主动与其建立良好的护患关系。

④必要时可给予药物控制、保护性约束。

2、心理护理（3分）

1）入院阶段：建立良好的相互信任的护患关系，关心爱护和尊重理解病人，给予其心理上的支持和安慰；帮助病人尽快熟悉环境，运用恰当的护理技巧解释和消除其精神的痛苦及对疾病的恐惧；加强护患间的沟通，详细了解病人以及亲属、朋友的社会情况，鼓励病人表达自己的感受，疏导、解决实际问题，促进康复。（1分）

2）治疗阶段：了解病人的精神症状和心理活动特点，告知病人用药计划和必要性，讲解用药的注意事项及有关药物的不良反应。对情绪低落、焦虑或抑郁、自杀等消极情绪的病人，护士必须保持温和与接受的态度，以耐心、缓慢或非语言的方式表达对病人的关心与支持，帮助病人了解、认识疾病的性质，同时利用治疗性沟通技巧，协助病人表述他们的想法，以助于消除焦虑情绪及抑郁、自杀等消极心理因素。（1分）

3）康复阶段：评估病人知识缺乏的程度及相关因素，了解病人的特长、兴趣和能力，病人制定切实可行的活动计划及相应的健康教育目标，帮助病人尽快适应病后所需的生活方式。指导病人了解和掌握已诊断疾病的治疗、护理及预防方法，并指导他们完成特定康复目标所需要的技术方法。（1分）

健康教育（2分）

1、病人：给病人讲解如何保护自己和预防外伤的措施，向病人说明保持和获得自理能力的重要性及介绍如何适应大脑功能减退及后遗功能障碍，使病人掌握合理的活动程度。（1分）

2、家属：告知家属病人出院后仍需要继续治疗应坚持服药，不要随意增减药然停药，并定期到医院复诊。为病人安排规律的生活，饮食合理，保证睡眠。 （1分）

案例分析题