咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法

（征求意见稿）

（2012年11月21日）

总 则

第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》、陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发＜关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见＞的通知》等文件精神，结合我市实际，制订本办法。

定点制度与医疗保险费用结算

第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。

第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。

第四条 二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。

  第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。

第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。

住院基本医疗保险待遇

第七条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡(社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。  

第八条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付， 乙类药品费用个人先自付的比例为5%（门诊特殊病除外）。

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

  第九条 定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。 

第十条 材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。

第十一条 1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。

第十二条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第十三条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准为：三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心6元/床.日。

第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。

第十五条 住院起付标准金（市级统筹地区、异地人员普通病）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：

定点医疗机构住院起付标准金

第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：

第十七条 城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：

冠心病支架置入三个以上者，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。

医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时，基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。

    其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：

参保职工患病种支付疾病伴合并症、并发症时，治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。

可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内（含2倍）时，超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保职工个人承担。

可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时，基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外，超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下：

第十八条 艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。

第十九条 精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。

第二十条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担：

    第二十一条 参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。

第二十二条 因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡（社会保障卡）与指定医疗机构直接结算。

    第二十三条 参保患者因患普通疾病或单病种支付疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入医疗保险支付范围的费用，扣除住院起付标准金（每次970元）后，基本医疗保险基金支付比例为：在职职工80%、退休职工82%。

    第二十四条 异地人员是指：（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。

    第二十五条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。

    第二十六条 异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《异地安置人员汇总表》，异地安置人员本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》于每年12月上报参保所属医疗保险经办机构。

第二十七条 异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到安置地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。

第二十八条 异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、单位证明、医疗保险卡（社会保障卡）等到所属参保医疗保险经办机构审核报销。

第二十九条 异地人员因患普通疾病可纳入医疗保险支付范围费用扣除住院起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：

第三十条 跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

个人账户支付范围

第三十一条 城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费；在定点医疗机构住院应由参保职工个人自付的费用；门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、接种疫苗（实行免费接种的疫苗除外）的费用，支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。

个人帐户使用

第三十二条 参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量，凭医疗保险卡（社会保障卡）自主选择定点医疗机构就诊或购药。

第三十三条 参保职工可凭医疗保险卡（社会保障卡）和医生处方到定点药店购药，或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品，其费用从本人医疗保险卡（社会保障卡）个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。

第三十四条 参保职工在统筹区内定点医疗机构门诊就医，其费用凭医疗保险卡（社会保障卡）直接与定点医疗机构结算，从个人账户资金中支付。

第三十五条 异地安置的退休、退养人员，由所属医疗保险经办机构将其个人帐户余额一次性退还给单位，以后的个人帐户余额按年度在每年的第一季度返还给单位，由单位发给本人，用于支付门诊普通检查、治疗费用。

第三十六条 异地人员（异地安置人员除外）门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历到所属医疗保险经办机构用医疗保险卡（社会保障卡）从个人帐户资金中支付，个人帐户资金不足部分由参保职工个人承担。

门诊基本医疗保险待遇

第三十七条 参保职工患下列疾病（简称门诊大额慢性病、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析及滤过）门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查并填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

 （一） 门诊大额慢性病为：

    (1) 慢性肾功能衰竭血液透析及滤过；

    (2) 恶性肿瘤直线加速器放疗；

    (3) 骨髓异常增生综合症用药；

    (4) 慢性肾功能衰竭腹膜透析；

(5) 恶性肿瘤化疗（化疗指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药）；

    (6) 器官移植术后抗排异反应用药；

(7) 白血病治疗用药；

（8）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。

第 (2)项可纳入医疗保险支付范围的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。第(2) (3) (4) (5) (6) (7)项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为：在职职工88%，退休职工90%。第（8）项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为：在职职工70%，退休职工72%。

第（8）项使用的必要条件：确诊丙肝（HCV定性检查结果为“+”或HCV RNA定量检查结果可检出“病毒载量”），门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液；无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的《中国丙型肝炎防治指南》中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受12个月，每月基本医疗保险基金支付限额为5000元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估：丙肝患者使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗，分为2个治疗周期管理，第一治疗周期：0-24周，治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价，对于第一周期治疗有效者重新申请后再行第二周期治疗，第二周期（预测期）24-48周；对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间，如因患者个人原因无法进行门诊治疗，以后不允许再申请此项治疗。

（二）市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用，由基本医疗保险和参保职工按下表规定分担（定点医疗机构应合理确定参保人员血液透析次数，原则上每周两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时间5－6小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定，最多不超过2/10，遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请）。

（次均费用包含血液透析，血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素，骨化三醇费用）

慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含滤过）期间，统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保职工提供重组人促红素每月不超过40000IU;骨化三醇每月不超过30粒。

转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付），血液透析（含滤过）次数＞14次时，基本医疗保险基金最高按14次支付。

    第三十八条 参保职工（退休、退养的异地安置人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者）因患下列疾病(简称门诊特殊病)需门诊治疗，由参保单位医疗保险经办人员于每年5月20日前将《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病人员汇总表》报同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构在7月1日前安排鉴定。

所在单位医疗保险经办人应组织申请职工并持其医疗保险卡（社会保障卡）、相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。

    退休、退养的异地安置人员由其所在单位医疗保险经办人员于每年5月20日前将其相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》上交同级医疗保险经办机构鉴定。

    鉴定结束后医疗保险经办机构通知单位鉴定通过人员。鉴定通过的参保职工自7月1日起可在其自主选择的定点医药机构(仅限一家)就诊或购药。

    门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余15种疾病有效期两年，有效期后因病情需要可继续申请。

    门诊特殊病范围：

    （一）原发性高血压2级以上（含2级）；

    （二）冠状动脉粥样硬化性心脏病；

    （三）脑血管病恢复期；

    （四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

    （五）慢性再生障碍性贫血；

    （六）糖尿病及糖尿病伴并发症；

    （七）肝硬化失代偿期；

    （八）慢性肺源性心脏病；

    （九）精神疾病；

    （十）系统性红斑狼疮；

    （十一） 帕金森综合症；

    （十二） 恶性肿瘤晚期；

    （十三）多耐药肺结核；

    （十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外）；

    （十五）类风湿性关节炎；

    （十六）甲状腺功能亢进；

（十七）甲状腺功能减退。

    退休、退养的异地安置人员所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》中所选择的定点医疗机构中的一家。

    门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元，并实行月医疗费限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，具体见下表：

    每年7月15日前由门诊特殊病患者所属参保单位医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡（社会保障卡）、上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报所属医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所属单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。

超过年度起付标准金，在月医疗费限额以下可纳入医疗保险支付范围费用，基本医疗保险基金支付80%。

    门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店在有效期内不能变更。

    门诊特殊病患者住院所在月，不得享受门诊特殊病待遇。

门诊特殊病病种鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。

  第三十九条 参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用，在扣除500元起付标准金后，基本医疗保险基金支付80%。

门诊急诊、抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保障卡）。 

待遇提高部分

第四十条 城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高10%（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第四十一条 参保职工因病住院（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的，最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险基金支付比例提高10%，但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第四十二条 参保职工因病种支付疾病治疗无效死亡者，医疗费用限额内部分基本医疗保险基金全额支付。

基本医疗保险基金年最高支付限额

第四十三条 基本医疗保险基金年最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付，由城镇职工大额医疗补助支付。

医疗保险待遇享受时限

第四十四条 基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度，逾期未报销的视为自动放弃，基本医疗保险基金不予支付。

基本医疗保险基金支付、不予支付范围

第四十五条 参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡（社会保障卡）就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：　　

（一）应当从生育、工伤保险基金中支付的；　

（二）应当由第三人负担的；　

（三）应当由公共卫生负担的；　

（四）在境外就医的；

（五）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（六）其它不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四十七条 基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。

考 核

第四十八条 建立由市人民政府人力资源和社会保障行政部门牵头，医疗保险经办机构为主，聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组，定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对检查考核情况进行通报。

奖 励

第四十九条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策的投诉人。

第五十条 参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

罚 则

第五十一条 参保职工将本人医疗保险卡（社会保障卡）借与他人使用者，借卡人应退回所发生的医疗保险基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡（社会保障卡）一年。

第五十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反服务协议规定，医疗保险经办机构除追回不合理费用外，并按协议规定处理。同时，相关部门应视其违规情节予以处理。

    第五十三条 定点医疗机构、定点零售药店因医（药）务人员责任和技术造成的事故按有关规定处理。

其 它

    第五十四条 自然灾害、突发性流行疾病和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病，个人应该负担的费用数额过大，确实影响个人生活的，参保单位可以给予适当困难救助。

第五十五条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第五十六条本办法自 年 月 日起实施。原《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》及历次调整补充即行废止。

    第五十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法