咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则

咸阳市城镇居民

基本医疗保险实施细则( 修订版)

( 11月21日)

总则

第一条 根据《国务院关于印发”十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》( 国发〔 〕11号) , 《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》( 国办发〔 〕119号) 、 《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》( 国发〔 〕20号) , 《陕西省人民政府关于贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见〉的实施意见》( 陕政发〔 〕34号) 等文件精神, 结合我市实际, 制定本细则。

第二条　城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

( 一) 自愿参保, 政府补助;

( 二) 医疗保障待遇与筹资水平相适应;

( 三) 重点保障住院和门诊大病医疗需求, 兼顾门诊;

( 四) 与城镇职工基本医疗保险制度相衔接。

  参保与缴费

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第四条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:

   ( 一) 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民。

( 二) 新生儿、 婴幼儿、 学龄前儿童、 中小学生、 中专、 技校学生。

( 三) 统筹区内各类全日制普通高等学校( 包括民办高校、 独立学院、 成人院校) 、 科研院所( 以下统称高校) 中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、 全日制研究生( 不含在职本专科生和研究生) 。

    ( 四) 统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的, 由市人民政府报经省人民政府批准后, 可参加城镇居民基本医疗保险。

    ( 五) 原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、 下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工, 可参加城镇居民基本医疗保险。

    ( 六) 灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。   

( 七) 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员, 原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险; 参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后, 应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险, 并退出城镇居民基本医疗保险。

( 八) 其它按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

第五条 城镇居民( 大、 中专、 技校学生除外) 按自然年度缴纳基本医疗保险费, 每年9月1日至次年2月底为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。

大、 中专、 技校学生按年缴费, 每年9月1日至次年2月底为该年度基本医疗保险缴费期。

未在缴费期缴纳年度医疗保险费的, 应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。

2月底前新参保的城镇居民只需缴纳 个人缴费部分, 以后每年2月底前新参保的城镇居民, 除缴纳当年度个人缴费部分外, 还需补缴从 开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。

2月底以后新参保的城镇居民需缴纳 个人缴费部分及财政补助部分, 以后每年2月底后新参保的城镇居民, 均需缴纳当年度及从 开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。

新生儿、 婴幼儿在出生年度至次年2月底前参加城镇居民基本医疗保险的, 只缴纳年度个人缴费部分。

以前已参保城镇居民中途断保的能够补缴自 开始至 的个人缴费部分及财政补助部分, 补费期间计算缴费年限; 也能够选择不补缴中断年度的医疗保险费用, 但不计算缴费年限;

开始参保中途断保的在参保年度2月底前办理续保手续的除缴纳当年度个人缴费部分外需补缴中断年度个人缴费部分及财政补助部分; 在参保年度2月底后办理续保手续的需缴纳当年度及中断年度个人缴费部分及财政补助部分, 补费期间连续计算缴费年限。

其中低保、 重度残疾、 低收入家庭18周岁以下、 60周岁以上的参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分的50%。

第六条  参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费, 在当年12月31日前( 含12月31日) 死亡的, 由其家属持死亡户口注销证明, 于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

    第七条  参保年度内被本市以外大中专院校录取、 参军或就业的学生, 当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

    第八条  咸阳市城镇居民基本医疗保险首次参保时须提供以下资料:

    ( 一) 居民身份证( 18周岁以下无身份证的提供身份证号码) 。

    ( 二) 低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、 本人身份证。

    ( 三) 重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、 本人身份证( 18周岁以下无身份证的提供身份证号码) 。

    ( 四) 三无人员( 即同时具备无收入来源、 无劳动能力、 无法定赡养人三个条件, 下同) 提供本人身份证、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门出具的证明。

    ( 五) 低收入家庭18周岁以下( 含18周岁) 、 60周岁以上( 含60周岁) 的参保人员提供本人身份证( 18周岁以下无身份证的提供身份证号码) 、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门审核的低收入证明。

    ( 六) 丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、 本人身份证、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门审核的证明。

    ( 七) 统筹区内的大、 中专、 技校学生, 由学校统一组织, 提供集体户口簿( 卡) 、 学籍证明等相关资料。

    ( 八) 参保人员近期二寸免冠证件照片1张( 三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片) 。

    上述( 二) 、 ( 三) 、 ( 四) 、 ( 五) 、 ( 六) 类人员参保前公示一周, 无异议后提供公示证明。

    第九条  新参保居民参保时, 应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》, 并由工作人员审核参保人员资格, 符合条件者准予登记。

第十条  参保登记结束后, 城镇居民缴纳基本医疗保险费。

第十一条 医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后, 在30日内, 为其制卡, 通知参保居民领取医疗保险卡( 社会保障卡) 。

    大、 中专、 技校学生由学校统一按上述程序办理。

第十二条  城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡( 社会保障卡) , 以下人员续保缴费时应提供:

    ( 一) 低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。

( 二) 低收入家庭18周岁以下( 含18周岁) 、 60周岁以上( 含60周岁) 的老年人提供本人身份证( 无身份证的提供身份证号码) 、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门审核的低收入证明。

( 三) 重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、 本人身份证( 无身份证的提供身份证号码) 。

( 四) 三无人员提供本人身份证( 无身份证的提供身份证号码) 、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门出具的证明。

( 五) 丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、 本人身份证( 无身份证的提供身份证号码) 、 社区、 街道( 乡镇) 、 县市区民政部门审核的证明。

第十三条  咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准:

   ( 一) 城镇非从业居民( 18周岁以上) 个人缴费分为两档, 由参保居民自愿选择。其中: Ⅰ档: 个人缴纳65元/年; Ⅱ档: 个人缴纳160元/年。

   其中, 低保对象、 重度残疾人、 低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的, 个人不缴费; 选择Ⅱ档的, 个人缴纳100元/年; 丧失劳动能力的残疾人和”三无”人员个人不缴费, 按Ⅱ档缴费标准筹集, 以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助, 从城市医疗救助资金中列支。

  ( 二) 0-18周岁( 含大、 中专、 技校学生) 参保人员个人缴纳20元/年。

其中, 低保对象、 低收入家庭、 重度残疾的大中小学阶段的学生、 少年儿童个人不缴费, 由政府全额给予补助, 从城市医疗救助资金中列支。

第十四条 18周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。

    第十五条 咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照”收支两条线”的规定, 实行财政专户管理, 单独建帐核算, 封闭运行。

住院基本医疗保险待遇

第十六条  参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。 按Ⅰ档标准缴费的, 享受Ⅰ档医疗保险待遇( 0-18周岁参保城镇居民享受Ⅰ档医疗保险待遇) ; 按Ⅱ档标准缴费的, 享受Ⅱ档医疗保险待遇。

第十七条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》( ) ( 以下简称《药品目录》) 。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付, 乙类药品费用参保城镇居民个人先自付比例为5%( 门诊特殊病除外) 。

中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外, 剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第十八条 材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后, 剩余部分按基本医疗保险政策规定支付( 病种支付疾病、 门诊血液透析及滤过除外) 。

 第十九条 参保城镇居民行 1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用, 参保城镇居民按下表比例先行自付后, 剩余部分按基本医疗保险政策规定支付( 非分段计算) :

第二十条 参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议, 出具病情摘要, 经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查, 三日内补办手续( 节假日顺延) 。

第二十一条 医疗服务设施( 床位费) 可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为: 三级20元/床﹒日; 二级12元/床.日; 一级( 含社区卫生服务中心) 8元/床.日; 社区卫生服务中心6元/床.日。

第二十二条 以下条款中除病种支付疾病、 艾滋病机会性感染、 终末期肾病器官移植、 学生儿童先天性心脏病、 单病种支付疾病( 仅限市级统筹地区) 、 精神疾病、 结核病外均为普通疾病。

第二十三条 市级统筹地区、 异地人员普通病住院起付标准金按定点医疗机构级别设定, 具体标准如下:

( 一) 0-18周岁( 含大、 中专、 技校学生) 参保城镇居民住院起付标准金为:

( 二) 18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为:

第二十四条  参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上、 基本医疗保险基金年最高支付限额以下的部分, 由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担:

 第二十五条  恶性肿瘤、 肝硬化晚期、 白血病、 慢性肾功能衰竭、 脑出血、 骨髓异常增生综合症、 急性出血坏死性胰腺炎、 应用立体定向放射装置( γ—刀、 X—刀) 、 单光子发射电子计算机扫描装置( SPECT) 、 进行器官( 终末期肾病器官移植除外) 、 心脏瓣膜、 角膜、 皮肤、 血管( 冠状动脉搭桥术除外) 、 骨、 骨髓移植、 置换、 心脏激光打孔、 细胞免疫疗法和中子治疗项目、 介入治疗( 心脏支架置入及冠状动脉造影术除外) 、 射频消融( 心脏射频消融除外) 、 新生儿败血症、 新生儿溶血病、 新生儿肺炎、 新生儿窒息、 低出生体重儿、 新生儿黄疸、 支气管肺炎( 14周岁以下) 、 先天性心脏病合并肺动脉高压( 18周岁以上) 在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担( 上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病) :

Ⅰ档:

  Ⅱ档:

第二十六条 终末期肾病器官移植、 艾滋病机会性感染、 学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档70%, Ⅱ档80 %。( 市级统筹地区、 转院及异地急诊住院均执行此标准) 。

第二十七条 参保城镇居民( 按Ⅰ档标准缴费的) 患下列疾病( 简称病种支付疾病) 住院治疗下表规定的标准支付:

    冠心病支架置入三个以上支架的, 基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。

双胎及多胎分娩, 每增加一胎, 医疗费用限额及基金支付限额增加40%。

医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的费用。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时基本医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者, 基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%( 市级统筹地区、 转院、 异地急诊住院均执行此标准) 。

其中, 上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按下表规定执行( 未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担) :

   Ⅱ档缴费居民医疗费用限额执行I档标准, 基金支付限额在I档基础上提高5%( 自然临产阴道分娩单胎顺产接生、 计划性剖宫产术除外) 。

参保城镇居民患病种支付疾病伴合并症、 并发症时, 治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。

可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内( 含2倍) 时, 超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担, 转院及异地人员由参保城镇居民个人承担。

可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时, 基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外, 超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下:

第二十八条 城镇居民因患结核病、 精神疾病住院治疗符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档70%, Ⅱ档75%。( 市级统筹地区、 转院及异地急诊住院均执行此标准) 。  

 第二十九条 参保城镇居民因市级统筹地区定点医疗机构条件所限, 需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的, 由二级以上( 含二级) 定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请, 定点医疗机构医保科审核登记, 再经所属参保医疗保险经办机构审核同意, 急诊患者可先转院, 三日内补办手续( 节假日顺延) 。

参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗的其费用个人先全额垫付, 治疗结束后, 持正式有效票据、 住院病历复印件( 加盖骑缝公章) 、 住院费用汇总单( 加盖医院公章) 、 诊断证明、 医疗保险卡( 社会保障卡) 到参保所属医疗保险经办机构审核报销。可纳入医疗保险支付范围的费用扣除住院起付标准金( 18周岁以上为970元/次, 0-18周岁为400元/次) 后, 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档60%, Ⅱ档65%。

第三十条 参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费用( 含大学生在假期、 实习、 休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院发生的符合政策规定的费用) , 凭社区出具的证明( 或学校出具的证明) 、 门诊病历、 正式有效票据、 住院病历复印件( 加盖骑缝公章) 、 住院费用汇总单( 加盖医院公章) 、 诊断证明、 医疗保险卡( 社会保障卡) 等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

参保城镇居民发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用, 在扣除住院起付标准金后, 基本医疗保险基金支付比例按下表规定执行:

Ⅰ档:

Ⅱ档:

男满60周岁, 女满55周岁的参保城镇居民, 在异地居住一年以上的, 办理异地居住备案手续后, 不受急诊限制, 享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制, 需要到居住地其它定点医疗机构就诊的, 应由所选定点医疗机构签署意见, 按照属地原则实行逐级转诊, 转诊手续一次有效。

第三十一条 跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用, 按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

    门诊基本医疗保险待遇 

第三十二条 参保城镇居民在市级统筹地区因患下列疾病( 简称门诊大额慢性病) 门诊治疗时, 由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料, 经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

门诊大额慢性病( 异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析及滤过) 范围为:   

 (一) 慢性肾功能衰竭血液透析及滤过;   

 (二) 恶性肿瘤直线加速器放疗;   

( 三) 骨髓异常增生综合症用药;

(四) 慢性肾功能衰竭腹膜透析;   

 (五) 恶性肿瘤化疗( 化疗是指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药) ;   

( 六) 器官移植术后抗排异反应用药;    

(七) 白血病治疗用药;

( 八) 慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。

其中第( 二) 项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用, 其余各项不含检查及化验费用。

第( 八) 项使用的必要条件: 确诊丙肝( HCV定性检查结果为”+”或HCV RNA定量检查结果可检出”病毒载量”) , 门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液; 无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的《中国丙型肝炎防治指南》中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受12个月, 每月基本医疗保险统筹基金支付限额为4000元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估: 丙肝患者使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗, 分为2个治疗周期管理, 第一治疗周期: 0-24周, 治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价, 有效者可延续进入第二周期治疗, 第二周期( 预测期) 24-48周。对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗, 对第一周期治疗有效的丙肝患者, 重新申请后, 再行第二周期门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间, 如因患者个人原因无法进行门诊治疗, 以后不允许再申请此项治疗。

市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用, 由基本医疗保险基金和参保居民按下表规定分担( 定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析次数, 原则上每周两次或每两周五次, 每次血液透析或滤过时间5－6小时, 血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定, 最多不超过2/10, 遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请) 。

( 次均费用包含血液透析、 血液透析滤过、 材料费及所使用的重组人促红素, 骨化三醇费用) 。

慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间, 统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过40000IU;骨化三醇每月不超过30粒。  

转院、 异地安置人员每月血液透析( 含滤过) 次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行( 门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险基金支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险基金支付范围的总费用据实支付) 。血液透析( 含滤过) 次数＞14次时基本医疗保险基金最高按14次支付。

第( 二) 、 ( 三) 、 ( 四) 、 ( 五) 、 ( 六) 、 ( 七) 项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用, 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档70%, Ⅱ档75%; 第( 八) 项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用, 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档50%, Ⅱ档55%。

    第三十三条  设立参保城镇居民门诊特殊病制度, 具体如下:

    ( 一) 参保城镇居民门诊特殊病病种范围、 医疗费用限额及支付范围见下表:

门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元, 并实行月医疗费用限额、 年( 自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度) 医疗费用限额及医疗保险基金支付范围限制。超过年度起付标准金, 在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用, 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档60%; Ⅱ档70 %。

    鉴定经过的参保城镇居民可在自主选择的一家定点医疗机构就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、 恶性肿瘤晚期有效期为5年, 其余门诊特殊病有效期为2年, 有效期后因病情需要可继续申请。

    门诊特殊病鉴定标准及应提供资料等按照我市城镇职工门诊特殊病政策的相关规定执行。

异地居住参保居民享受门诊特殊病待遇的范围为: 冠状动脉粥样硬化性心脏病、 类风湿性关节炎、 恶性肿瘤晚期、 肝硬化失代偿期、 慢性再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、 精神疾病患者 。  

异地居住居民由参保所在社区医疗保险经办人员将其相关病史资料及《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》上交所属医疗保险经办机构鉴定。

    异地居住居民所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的《陕西省咸阳市城镇居民异地居住人员基本情况登记表》中所选择的定点医疗机构中的一家。

    ( 二) 0-18周岁( 含18周岁) 参保城镇居民在市级统筹区内因患下列疾病需门诊治疗的, 持就诊医院诊断证明、 医疗保险卡( 社会保障卡) 、 正式有效票据、 门诊病历、 处方及辅助检查报告单等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

    0-18周岁参保城镇居民门诊特殊病病种范围为: 1、 支气管炎; 2、 支气管肺炎; 3、 心肌炎; 4、 过敏性紫癜; 5、 泌尿系感染; 6、 急性肾小球肾炎; 7、 婴幼儿哮喘; 8、 血小板减少性紫癜; 9、 营养性贫血; 10、 小儿脑性瘫痪; 11、 非第三方责任人所致的意外伤害。

    上述疾病可纳入基本医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。

    0-18周岁城镇居民门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制( 仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者) 。起付标准金为100元。每次门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分基本医疗保险基金支付比例为70 %。 门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用基本医疗保险基金每人每年( 或每人每年) 最高支付限额为800元。

第三十四条  参保城镇居民在门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金为20元( 起付标准金不在一般诊疗费中扣除) , 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档55%, Ⅱ档60%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为500元。

    第三十五条 参保城镇居民在门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊、 抢救医疗费用, 在扣除500元起付标准金后, 基本医疗保险基金支付比例为: Ⅰ档70%, Ⅱ档75 %。

    门诊急诊、 抢救病种范围( 经门诊急诊、 抢救无效死亡者不受病种限制) : 昏迷、 休克、 大出血、 中毒、 严重脱水、 高热惊厥、 严重心律失常、 急性心力衰竭、 呼吸衰竭、 肾功能衰竭。

经门诊急诊、 抢救的参保居民在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供正式有效票据、 急诊病历、 费用明细( 加盖医院医保科公章) 及医疗保险卡( 社会保障卡) 。 

第三十六条   统筹区内, 年满65周岁以上的参保城镇居民, 全口牙齿完全自然脱落, 自愿镶装全口义齿, 在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊, 基本医疗保险基金支付850元。

基本医疗保险基金支付范围为: 义齿修复所用的加工制作材料费用( 普通人工贺利氏牙、 进口基托粉) 。其它特殊材料不列入支付范围。

第三十七条 适龄儿童在统筹区内具有口腔修复资质的定点医疗机构进行的以预防龋齿为目的的窝沟封闭, 基本医疗保险基金支付20元/牙。

基本医疗保险基金支付范围为: 清洁窝沟、 酸蚀、 涂封闭剂、 固化、 调磨的费用。其它费用不列入支付范围。

待遇提高部分

第三十八条 城镇居民医疗保险政策范围内门诊、 住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%( 病种支付疾病除外, 起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除) , 但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第三十九条 参保城镇居民因病住院( 病种支付疾病除外) , 经治疗无效死亡的, 最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用, 基本医疗保险基金支付比例提高10%, 但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第四十条  城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5年, 首次住院发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用基本医疗保险基金支付比例提高3个百分点。每增加一年提高1个百分点, 最高不超过10个百分点, 但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

基本医疗保险基金年最高支付限额

第四十一条 参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额为每人5.5万元。参保城镇居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额部分, 基本医疗保险基金不再支付, 由城镇居民大额医疗补助支付。

医疗保险待遇享受时限

第四十二条 基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度, 逾期未报销的视为自动放弃, 基本医疗保险基金不予支付。

   第四十三条  参保年度内参军或就业的参保学生, 自报到或随就业单位参加城镇职工基本医疗保险之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    第四十四条  参保城镇居民中断缴费期间不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第四十五条  新参保、 中途断保、 未按时续保的城镇居民从缴费次月起享受医疗保险待遇( 新生儿除外) 。

在续费期的1月-2月缴纳医疗保险费的从缴费次月起享受医疗保险待遇。

大、 中专、 技校学生在9月1日至12月31日内可正常享受医疗保险待遇。

第四十六条 新生儿、 婴幼儿在出生6个月内参加城镇居民基本医疗保险的, 从出生之日起开始享受医疗保险待遇; 出生6个月以后参加城镇居民基本医疗保险的, 从缴费次月起开始享受医疗保险待遇。

基本医疗保险基金支付、 不予支付范围

第四十七条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构未持医疗保险卡( 社会保障卡) 就诊所发生的医疗费用, 基本医疗保险基金不予支付( 新生儿除外) 。

第四十八条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围: 　　

( 一) 应当从工伤保险基金中支付的; 　

( 二) 应当由第三人负担的; 　

( 三) 应当由公共卫生负担的; 　

( 四) 在境外就医的;

( 五) 打架、 斗殴、 酗酒、 自杀、 自残、 性病、 美容、 交通肇事等以及违反国家法律、 法规所发生的医疗费用, 基本医疗保险基金不予支付。

( 六) 其它不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担, 第三人不支付或者无法确定第三人的, 由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后, 有权向第三人追偿。

   第四十九条  基本医疗保险诊疗项目、 诊疗规范、 服务设施范围、 支付范围、 不予支付范围等其它内容, 按国家、 陕西省有关规定执行。

医疗费用结算

    第五十条  医疗保险经办机构对市级统筹地区定点医疗机构住院医疗费用, 实行”总量控制下的复合式结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

    第五十一条  医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次, 每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%, 其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付, 综合考核标准在签订协议时予以明确。

考 核

第五十二条 建立由当地人民政府人力资源和社会保障行政部门牵头, 医疗保险经办机构为主, 聘请卫生行政部门和有关专家参加的医疗质量综合考核小组, 定期对定点医疗机构的医疗保险服务质量进行综合检查考核, 并对检查考核情况进行通报。

    奖 励

第五十三条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。

第五十四条 参保城镇居民及家属、 亲友等, 有权利对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉, 投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的, 将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人, 奖励费用在奖励基金中支付。

罚 则

第五十五条  参保城镇居民将本人医疗保险卡( 社会保障卡) 借与她人使用者, 除退回所发生的由医疗保险基金支付的费用外, 并冻结借卡人医疗保险卡( 社会保障卡) 一年。

第五十六条 定点医疗机构工作人员违反服务协议规定, 医疗保险经办机构除追回不合理费用外, 并按协议规定处理。同时, 相关部门应视其违规情节予以处理。

第五十七条 定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。 

其 它

第五十八条 自然灾害、 突发性流行性疾病和其它突发因素造成的大范围危、 重、 急病人的医疗费用, 由政府综合协调解决。

 第五十九条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、 患、 管三者发生纠纷的处理。

第六十条 本实施细则从二0一 年 月 日起执行。原《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》及历次政策调整补充即行废止。

第六十一条 本实施细则由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则