口服糖皮质激素治疗知情同意书
发布时间：2020-08-24
口服糖皮质激素治疗知情同意书
____________医院
口服糖皮质激素治疗知情同意书 性别 年龄
患者姓名
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有___________________________，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、间质性肺炎、系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。 其他
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治疗潜在的风险和对策
医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗方案可能发生如下风险：
1）感染的几率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染； 2）血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病； 3）继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭； 4）肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等；
5）反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血； 6）骨质疏松、股骨头坏死等；
7）继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）； 8）青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况； 9）过敏反应；
10）治疗效果不理想。
4．我理解如果我患有高血压、糖尿病、脏器（肝、肾、肺、脑等）功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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患者陈述
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________ 通讯地址________________________________________________________________________ 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名____________与患者关系_______签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________ 通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名________________________签名日期_________年_________月_________日
口服糖皮质激素治疗知情同意书
