胃镜操作心得——如何“优雅”的通过各个部位

通过食管

　　内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以轻易吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意；食管腔内泡沫较多的时候，消除泡沫最好的方法不是去吸引泡沫，而是吸引空气后管腔闭合，气泡大部分就消失了。

　　有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米，平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米 ；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。

　　食管上段的小血管为平行的，与食管长轴一致，当进入食管上段的时候我们可以借助其毛细血管的走形来判断我们的进镜方向是否正确，上面的前两幅图片现实的就是食管上段的血管类型；食管中段的毛细血管为网状，食管下段得血管是平行的栅状血管，下面的图片分别显示了食管上中下段的血管类型。

通过贲门、胃底、进入胃体

　　进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难--充气较多幽门与贲门距离变远。

　　要领：1.左旋+Up；必要时候可以放低左手；2.进镜通过贲门后迅速右旋复位

　　胃镜通过贲门的时候，要循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（Down）即可使内镜进入胃体；可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可能沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是--大钮向前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。

　　比较简单常用的做法一般都是--左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样的操作比较简单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。

　　刘老师的观点：左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我的理解：我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下（down），这肯定没有问题，刘老师的做法是：左手放平（相当于镜身左旋90度），这时候up变成了向左，下压小旋钮（L）就变成了向下，最后的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得左旋操作部或者down，不如up或者放平镜身容易。

　　我们还是看着图来讲比较方便一些，看清贲门结构（上图1），稍稍推进内镜我们就会看到上图2，这时候可以看到胃腔在左下方，循腔进镜，左旋加up的目的是通过贲门（否则镜身的先端部就会顶在贲门小弯，上图3、4），通过贲门后立刻右旋（如下图1），这时候就可以看到胃腔在右上方，胃镜就已经进入到了胃体（下图2、3、4）。通过贲门后如果

　　没有及时的右旋复位，就会转到胃底腔里面去了，有些新手进镜通过贲门后会在胃底腔迷路，就是没有及时右旋复位的结果，遇到这种情况最简单的做法就是--稍稍后退，找清楚方向然后再从新进镜。

通过胃体

　　进入胃腔后，循腔进镜，尽可能沿小弯侧前进，减少胃镜与胃体大弯接触，患者痛苦小，到达幽门时候消耗的镜身短。此时腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意1：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适；注意2：避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患者的恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送气，看清楚后在进行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。注意4：怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。

胃窦部的通过

　　牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。

通过幽门进入十二指肠

　　要领：跟住幽门--利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启，这时轻轻前推大旋钮（Down）就可以很容易的通过幽门。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。

　　讨论：通过幽门时down和进镜哪个更好？

　　1.Down比进镜患者反映小：内镜尖端部抵住幽门口的时候，直接推进内镜虽然多数情况下可以通过幽门，但是有的时候镜身屈曲成袢的时候这样会使患者的恶心反映加重--镜身对胃大弯有比较大的推力，因此为了减轻患者的不良反应，在镜身抵住幽门的时候，只要轻轻前推大旋钮（Down）内镜就会轻松的进入幽门，因为这时候我们的大旋钮处于up状态，镜身尖端部向上屈曲，这时候前推大旋钮（Down）就相当于尖端部向前推进，自然就很容易的通过幽门，而且患者的不适反应会比较小；

　　2.Down不会触到十二直肠前壁：胃镜通过幽门的时候，如果内镜推进过多会抵住十二直肠前壁--不熟练的操作者掌握不好进镜幅度更易出现这种情况，这时候会视野一片红色，我们又不得不轻轻后退--后退过多胃镜又容易脱落到胃窦，Down的时候，内镜先端部推进较少，很少出现这种情况，对于有十二直肠前壁溃疡的病人会更安全一些；

　　刘老师语录：进入幽门的小技巧

　　1、退镜、吸气后再进镜：进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，贲门幽门之间距离越远，通过幽门就越困难），然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。

　　2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法--在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。

　　通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯；显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后壁也是溃疡的好发部位，而且球部后壁溃疡更容易合并上消化道出血--血管自后壁进入，观察一定要仔细，但是在退镜进行观察时，稍有不慎就会脱出，还得二次进镜。

胃镜操作心得 - 如何“优雅”的通过各个部位