北京市工伤劳动能力鉴定申请表

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北京市工伤劳动能力鉴定申请表
姓名：性别:年龄：申请鉴定人员信息
身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话：(手机(固话联系地址：
邮编：□□□□□□
认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位或职业病名称：用
人单位信息
单位名称：
联系地址：
邮编：□□□□□□联系人：联系电话：(手机(固话
近期一寸
免冠彩色照片
申请鉴定原因：1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□3.配置辅助器具确认□4.其它□



东城区(年劳鉴第号申报事项确认

申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□诊治医疗机构：
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：

申请鉴定人员
本签字人意见年月日

用

人

单

位

意
见
盖章




年月日
备注
注意事项：



一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）



北京市工伤劳动能力鉴定申请表

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