一、摘要

本项目以北京市**社区的老年人为对象，试图经过两年有计划、有组织的全面社区健康教育和危险干预，提高老年人对高血压的认识，了解遵医行为和自我保健，建立良好的生活方式；同时提高老年高血压患者对药物治疗的依从性，保证药物的作用，有效控制高血压，降低心脑血管等并发症发生，从而提高居民的生活质量。

二、背景

高血压病是以血压持续超过140／90 mmHg为特征的全球分布广泛的慢性病。中国现有高血压患者1.6亿人，标化发病率11.26%，23%体重超重，7%肥胖，高血压知晓率30.2%，高血压治疗率24.7%，血压控制率6.1%，10年来成年人高血压发病率增加了33%。 随蓉生活水平的提高和膳食结构的改变以及人1：3老龄化，我国发病率仍呈持续上升的趋势．据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79％，其中心血管病将占首位，其中又以脑卒中为首，而脑卒中的主要危险因素是高血压。在高血压的主要患病人群中，虽然近几年高血压有年轻化的趋势，但是老年人依旧是高血压的主要患病对象，高血压病依然是老年人常见的慢性病。而且由于老年人群的特殊性，我们必须重视老年高血压。本次研究针对**社区的老年人群，**社区位于北京市丰台区右安门街道，紧邻**，该社区环境地理人文环境良好，居民收入水平中等，老年人相对占比例较大。

三、项目目标

项目总体目标：使老年人掌握有关高血压的相关知识，加强自我保健意识，消除紧张恐惧心理，建立有利于健康的行为，防止或减少老年高血压患者并发症的发生，保证治疗的顺利进行。

项目阶段性目标：

1、通过健康教育，老年居民不良行为有较大的改变。

（1）吸烟：吸烟人数降低20%，不吸烟人数增加20%，每日吸烟量明显减少。

（2）饮酒：饮白酒人数降低30%，不饮酒人数升高30%。

（3）运动锻炼：健康教育前参加运动锻炼人数升高40%

2 、高血压患者服药率：

通过社区健康教育后，高血压患者按医嘱正规服药由教育前的提高50%。

3、高血压控制率：健康教育前后高血压控制率升高30%

四、目标人群

选择**社区老年居民为目标人群，按照以下标准作为参考：年龄在60～85岁，生活能自理为选择本标准。经血压监测，符合世界卫生组织和国际高血压学会(WHO／ISH)确定的高血压病诊断标准为高血压患者。

高危人群：老年高血压病人 ，老年高血压指收缩压≥21.3 kPa，舒张压≥12.6 kPa，年龄≥60岁的老年人，即主要对象是已经有明显的高血压症状或者血压升高达到上述标准的老年人。

重点人群：具有高血压病易发因素或危险因素的老年人及对血压未达到国际统一标准，但具有高血压病的易发因素或危险因素的人群，如肥胖、高脂血症、经常紧张和焦虑、高盐饮食、吸烟、酗酒、双亲其一有高血压病、糖尿病或冠心病病史等。

一般人群：**社区的其他老年居民

五、影响高血压的重点因素

高血压的发病机理目前医学还未完全阐明，高血压的相关危险因素除了与情绪反应，不良心理行为有关以外，还与肥胖、遗传、职业、环境、饮食、吸烟、喝酒及缺乏运动等因素有关

1、 职业：调查材料说明，脑力劳动者的患病率较体力劳动者高，尤其是从事紧张脑力劳动 职业者：如司机、会计、售票人员等

2、吸烟：据统计吸烟者患病率明显高于不吸烟者。

3、嗜盐：嗜盐地区居民的患病率偏高

4、 体重：超重或肥胖者患病率偏高

5、遗传因素：据调查, 高血压病人50～60％有家族遗传史

六、本次项目组织领导 ：

七、总体策略

1、策略

（1）根据**社区居委会相关资料对此社区居民总人数、老年人口所占比例、大体职业分布以及文化水平等做出统计。在**大学内召集学生志愿者、联系校医务处得到支持

（2）对**社区老年居民先进行一个月的血压的监测，对此社区老年居民血压水平做出统计。在**内召集学生志愿者、联系校医务处以得到支持。

（3）根据上述此社区居民血压水平统计资料，确定目标人群，根据目标人群类别确定相应的健康教育传播策略。

1)对于全体老年居民采用建立健康档案，登记患者的姓名，性别、年龄、住址、电话，并记录其生活习惯及对高血压病的相关知识的了解程度等，制定出相应的干预计划，选用适宜的方法。

2)针对全体居民，采取专题讲座、宣传板报、图片等教育等形式，以简洁明了的语言，向居民讲解高血压病的常见症状、并发症、治疗原则、预防措施、如何规律服药及监测血压等，耐心反复进行宣教，力求深入浅出，通俗易懂，使居民易于掌握和接受。

3)随访：针对高危人群建立个人教育随访档案，采用集中授课（每月一次）、随访上门（不定期）、电话询问（不定期），每季度监测血压一次，并登记在表格上。观察指标：高血压患者不良行为的改变及监测的血压值变化。

（4）健康教育材料的制作方法和预实验。制作好健康档案，含有姓名，性别、年龄、住址、电话、其生活习惯及其对高血压病的相关知识的了解程度等资料，并进行预实验，在本项目进展过程中发放给全体社区老年人，每季度发放一次；专题讲座、宣传画板、图片等教育项目，制作好大体构架，具体的内容根据发放的时间而定，每两个月进行一次，针对社区所有老年居民。针对高危人群的个人教育随访档案先制定好，不定期随访，每季度监测血压一次，计入健康档案。购买血压计。

（5）人员培训 由**学院健康教育教研室的对志愿者进行健康教育的开展（本项目的大体进度、调查问卷的发放与收集整理等方面）、高血压健康教育方面的培训。由医务处人员对学生进行高血压测量方面的培训。

(6)活动与日程 见 八

2、本次项目的总体干预策略总结如下

（1）通过传媒教育,提高人群的高血压预防意识。

（2）改变个人行为和技能:参加体育锻炼;减少食盐和脂肪摄入;高血压病人坚持服药; 高血压病人的非药物疗法技能。

（3）多方位服务:建立高血压宣传日，高血压宣传日宣传和咨询，采用专题讲座、宣传画板、图片等教育项目进行高血压健康教育的宣传。

（4）随访：建立个人教育随访档案，每季监测血压一次，并登记在表格上。主要活动

3、总体教育内容

（1）生活方式：

1) 饮食：反复强调非药物治疗的重要性，教育患者要合理膳食．低盐低脂饮食，督促其严格执行每人每天不超过69食盐的标准。

2) 运动：控制体重：肥胖是血压升高的危险因素。 其高血压患病率是同年龄组体重正常者的4 倍，体力活动是降压因素之一，体力活动还可巩固药物降压效果的作用，因此应指导病人参加散步(打太极拳、体操等）。

3) 戒烟酒：吸烟、饮酒可影响降压治疗的效果，应提倡高血压病人戒烟酒、

4) 合理休息，改变不良生活方式。

（2）心理：高血压病是生物因素和社会心理因素综合作用所致的疾病，因此应开导病人调整心态，消除社会心理紧张刺激，保持乐观情绪，开朗的性格，对于精神较紧张的病人可通过心理疏导、放松疗法、倾听音乐等心理治疗，以减轻心理压力。指导参加适宜的集体活动如下棋、绘画等，生活有规律，适当参加体育锻炼，保证足够睡眠。

（3）用药指导：告诉老年人用药近期记忆减退出现健忘，故要反复提醒服药时间、剂量、方法，并协助病人服药，确保病人用药安全。

八、活动与日程（具体日程见下表）

1、干预活动组织网络与工作人员队伍

（1）组织网络：**社区居委会、****学院健康教育教研室

（2）工作人员队伍：**学生志愿者，****学院健康教育教，**医务处人员

2、项目准备（9周）

（1）与政府相关部门获得财政上的支持

（2）联系**社区居委会得到其支持。

（3）在**内召集学生志愿者、联系校医务处以得到支持。

（4）购买及制作健康教育材料，包括以后的宣传资料、图片、居民健康档案材料、血压监测材料；购买相关设备，包括血压计等。

（5）由**学院老师以及医务处人员分别对学生进行健康教育的开展方面以及高血压测量方面的培训。

（6）进行预实验，采用随机抽样的方式随即抽取**社区居民（年龄60-85）进行预调查。

（7）筹集相关资料准备实施干预

3、干预实施（两年）

(1)发放调查问卷进行调查，收集整理，建立健康档案

(2)社区居民开展一个月的血压观测，计入健康档案

(3)每两个月开展一次健康教育。具体包括专题讲座、宣传画展、图片宣传等

(4)每季度对目标人群的血压进行测量一次，计入健康档案

(5)对高危人群根据个人健康教育随访档案，对他们集中授课、随访上门、电话询问，并记录。计入健康教育随访档案。

(6)针对高危人群，每季度监测血压一次，计入健康档案。

(7)发放调查问卷进行调查，计入健康档案

4、总结 收集整理相关健康档案资料，并利用相关统计学知识进行分析。

九、管理与监测

1、进行阶段性效果评估，每季度针对社区居民高血压测量结果，整理分析血压变动情况，以及居民对高血压健康教育的掌握程度，评估本季度健康教育实施效果。

2、进行对工作进度进行不定期监测，防止超时。

3、对干预活动质量、项目工作人员能力进行监测。

4、对经费使用情况进行检测，防止超支

十、评价

根据本项目的实施情况以及结果进行评价，相关的评价问题以及评价指标如下：

1、评价问题

（1）干预是否到确实引起了社区老年人群行为心态的变化,产生了良好的行动（效应评价）

（2）在干预计划中哪些干预策略或活动是成功的

（3）作为行为改变的结果,社区老年居民的行为及高血压状况是否得到了改善（结局评价）

2、本项目评价的相关指标

（1）社区老年居民高血压防治知识的知晓率

（2）提高老年居民测血压率

（3）人群食盐摄入率

（4）人群运动参与率

（5）高血压病人服药率

（6）居民的饮酒率

（7）高血压控制率

十一、推广与应用

如果本次健康教育取得良好效果，可以联系相关部门，对本项目模式进行一系列的推广与应用

十二、预算

组织人员：

工作人员队伍：

参考文献

1.《中国高血压防治指南修订》委员会 中国高血压防治指南(2005修订版) 2006

2.胡蓉,刘金琼.高血压患者的健康教育[J].现代临床医学,2006,32(2):133-137.

健康教育计划书