口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则

Guideline for evaluation and surgical treatment of cervical metastasis from oral and maxillofacial malignances

中华口腔医学会口腔颌面外科专委会肿瘤学组

口腔颌面部恶性肿瘤具有较高的淋巴道转移倾向，颈部淋巴结转移的诊断和治疗是口腔颌面部肿瘤治疗中的重要内容。为与国际接轨，统一国内诊治标准，便于学术交流，特制定口腔颌面部不同部位即不同病理类型肿瘤颈淋巴结转移的诊治原则供参考。

一、颈淋巴分区

当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的颈部淋巴结分区法，建议国内亦采用这一办法，为便于掌握，现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下（图1）：

Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。

Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。

Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。

Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。主要包括颈深淋巴结群下组。

Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面（即Ⅲ、Ⅳ区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。

Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。

区（Level）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。

Ⅵ区和区与口腔癌的淋巴结转移无密切关系。

二、颈淋巴结转移的诊断

（一）颈淋巴结转移的检查

【临床检查】

颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体，并结合病史。由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置，使得该方法在颈部cN0的判断上误差较大，准确性及精确性都较差。一般而言，参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点，结合临床触诊淋巴结直径大于1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织粘连者视为阳性，尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者，更应视作淋巴结转移。

【影响学检查】

目前CT、MRI、B超、PET、SPECT等影像学诊断技术的发展为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。CT和MRI对高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要意义。

颈部转移淋巴结的影像诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。CT增强扫描为常用而有效的检查方法，可辅以超声成像和MRI。

1．CT增强扫描的诊断标准

（1）大小：对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议，目前比较公认的标准是：对于口腔颌面部鳞癌，以≥8mm作为Ⅱ～Ⅳ区淋巴结的CT诊断阈；腺癌的淋巴结转移相对较小，可以最小径≥5mm作为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断指征均有假阳性及假阴性的可能。

（2）密度和内部结构：淋巴结的密度和内部结构较之淋巴结的大小更具诊断意义。正常淋巴结密度均匀、强化程度近似或相当于肌肉。肿瘤转移淋巴结可表现为：均匀或不均匀的强化，密度明显高于肌肉；淋巴结边缘强化、中央低密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化，髓质内出现不规则低密度区（囊性变）是可靠的诊断转移瘤的指征。转移淋巴结钙化在头颈部的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和淋巴瘤放疗后。

（3）形态和数目：正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形、长径与短径之比近似于2。转移淋巴结多呈球形，长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3个（或以上）成群的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小，在5~8mm之间，也应警惕有转移淋巴结之可能。

（4）淋巴结的包膜外侵犯：影像检查应着重观察转移淋巴结有无外侵为制定治疗计划提供参考。在增强CT扫描中包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整，模糊，有不规则强化，周围脂肪间隙消失，外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌、颈内动静脉等，转移淋巴结越大，其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总（内）动脉，如果肿瘤包绕颈动脉3／4周以上，则高度提示颈动脉受侵，术前需做充分的动脉切除的准备。

2．MRI的诊断标准

颈部MRI需采用颈部表面线圈以提高信噪比，可以多断面、多序列成像。增强扫描T1加权像加用脂肪抑制序列有助于显示病变与周围结构的关系，显示肿物内的血供情况。MRI冠状位及矢状位成像可以覆盖全颈，但其空间分辨率不如CT，显示的病变小，内部结构显示不清。

MRI评价颈部转移淋巴结诊断指标包括大小、形态、数目、内部信号及结构等，与CT相仿。T1加权像多呈中、低信号，T2加权像呈中、高信号，信号可均匀或不均匀。MRI显示咽后组淋巴结较CT为优。

MRI有助于鉴别肿瘤治疗后复发或纤维化，但在放疗后6个月，由于纤维母细胞成分较多，在T2加权像也可呈高或中等信号，难以和肿瘤鉴别。静脉注射超顺磁氧化铁颗粒对比剂，在24小时后正常淋巴结摄人对比剂在T2加权像呈低信号，转移淋巴结不能摄入对比剂呈相对高信号，但价格昂贵，尚不能广泛使用。

3．B-超诊断标准

超声成像经济、方便，不必受放射线辐射，纵轴扫查有助于观察淋巴结与血管的关系，检出血管壁有无受侵，也有助于观察淋巴结内部结构及导引穿刺活检。常规采用高频（＞7.5MHz）换能器行多轴位扫查，首先扫查甲状腺以调整增益及频率，继而沿血管鞘扫查至口底、舌、涎腺及扁桃体．再观察颈内静脉链各组（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）、脊副链（V区）及锁骨上淋巴结。

超声成像评价转移淋巴结的大小、形态、数目等的诊断指标与CT扫描相仿。声像图示转移淋巴结多呈圆形、低回声，有时回声不均。有学者认为观察淋巴门的位置有助于鉴别淋巴结的良、恶性。淋巴门较宽、位于中央者多为良性，而淋巴门偏位或消失者多见于恶性，淋巴结皮质偏心性增厚者仅见于恶性。超声成像时做纵切面扫查，对观察颈动脉壁是否受侵有重要意义，当CT扫描见转移淋巴结与颈动脉紧贴时，行超声成像有重要临床意义。当高回声的颈动脉壁中断时，提示颈动脉受侵的可能。但超声成像不易获得治疗前后相应的图像，不利于对比；难以检查深部的气管食管沟、咽后组淋巴结。

对一些临界大小难以诊断的淋巴结，超声引导细针穿刺活检有助于提高颈部淋巴结转移的诊断准确性。超声引导穿刺的精确性受超声仪分辨力和局部容积效应的限制。由于这种误差较小，仅为1至数毫米，当穿刺目标较大时，影响不明显。然而当目标较小或要求作精确穿刺时，其影响不可忽视，否则可能导致失败，故应由经专门训练的人员进行，否则会影响其准确性。

穿刺时应选择恰当的穿刺途径，尽量选择最短的穿刺距离。如肿块位置较深时，穿刺前应作多方向扫查。只要其间不存在重要结构，选择自皮表至病灶的最短途径进行穿刺，可使操作较为容易，提高命中率，降低并发症。在穿刺时应注意避让颈部的大血管。

4．PET显像

PET为正电子发射计算机体层显像（positron emission computed tomography）的简称，是近年来核医学成像方面的新进展。因其能对组织生理功能进行动态监测，能够灵敏而准确地定量分析肿瘤的异常代谢、蛋白质合成、DNA复制、肿瘤增殖及受体分布状况，在鉴别良、恶性病变中有一定的临床意义。PET常用18FDG作为示踪显像剂，但FDG-PET不能鉴别转移性与炎症性淋巴结，可改用C-蛋氨酸或C-酪氨酸作为示踪剂，其鉴别肿瘤或炎症性淋巴结的特异性更高。有报道FDG-PET检出颈部转移淋巴结的敏感度和特异性较CT和MRI为优，提示PET对判断口腔颌面部颈部转移瘤的存在与否有一定意义。但由于PET价格昂贵，目前尚未普及，在颈部转移瘤诊断中的应用及诊断标准尚待进一步临床研究。

5．前哨淋巴结的确定和诊断

前哨淋巴结（哨位淋巴结，sentinel lymph node，SLN）的概念是基于实体肿瘤的淋巴引流是可预测的，且形成淋巴结转移是有序的；某些特定淋巴结（通常有1到2个）是接受原发灶区域淋巴引流的第一站淋巴结，在转移发生时首先被波及，此即SLN；一般认为若前哨淋巴结未发生转移，其他的较远处淋巴结也不大可能被肿瘤波及；而发现一个前哨淋巴结是阳性的，那么其他淋巴结也可能发生了转移。已有的研究表明口腔癌可能存在前哨淋巴结，但不同解剖部位的前哨淋巴结可能有所不同，大多数的口腔癌前哨淋巴结位于II、III平面，口底舌根的鳞癌有可能直接向Ⅳ、V 平面转移。目前用于SLN检测的技术有放射性核素示踪法和生物染料示踪法，并结合前哨淋巴结活检术。鉴于目前的研究状况，SLN在临床的广泛应用尚有待于进一步深入的研究.

（二）颈淋巴结转移的分期

经淋巴结转移的分期采用UICC2002年分期标准。按淋巴结受累的范围和程度分为N0、N1、N2、N3，对于区域淋巴结转移无法确定则采用NX ，非引流区域淋巴结扩散应属于远处转移。

术前的N分期亦称作cN分期，术后病理检查的结果则称为pN分期。

1．临床（术前）N分期（cN）：

Nx 区域淋巴结转移不能评估。

N0 无区域淋巴结转移。

N1 同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm。

N2 同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。

N2a 同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm。

N2b 同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。

N2c 双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。

N3 转移淋巴结最大直径＞6cm。

注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。

2．病理（术后）N分期（pN）：

pNx 术后组织病理学上不能确定区域淋巴结转移

pN0 术后组织学上无区域淋巴结转移。选择性颈淋巴结清扫标本通常检查包括6个或更多淋巴结，根治性或改良性根治性颈淋巴结清扫通常包括10个或更多淋巴结，经组织病理学检查均无淋巴结转移。

pN1、pN2、pN3 按术后区域淋巴结侵犯范围递增。

具体分期与cN相一致。

（三）颈淋巴清扫术的指征选择

颈淋巴清扫术的指证应综合考虑临床和影像学检查结果，结合原发灶的部位和病理类型来掌握。

对于临床及影像学检查未发现有颈部病变，而原发灶转移率较低者，如早期唇癌、腮腺肿瘤及硬腭、上颌牙龈的鳞癌，可不行颈淋巴清扫术而予观察随访。

对于临床及影像学检查未发现有颈部病变者，但原发灶有较高转移风险者，如舌癌、口底癌、后颊及口咽癌，应行选择性（预防性）颈清术。术式可选择功能性、区域性（择区性）等改良术式，以求尽量减少术后的后遗症和功能损害。

对于临床及影像学检查发现已有颈部可疑病变者，应行颈清扫术。对于淋巴结直径小于15mm，活动或无包膜受侵征象者，可施行改良术式；对于淋巴结直径大于15mm、淋巴结固定或有包膜受侵及周围组织受累征象者，应行根治性颈清术。

颈淋巴清扫术中可通过冰冻活检了解Ⅲ区淋巴结转移情况。若该区无转移淋巴结，可施行较为保守的区域性颈清扫术（如肩胛舌骨肌上颈清术）；若发现该区域有阳性淋巴结，则应适时扩大清扫范围，对Ⅳ、Ⅴ区淋巴结进行清扫。

三、颈淋巴清扫术的分类及命名

经典的根治性颈淋巴清扫术术式是由Crile于1906年提出的。自二十世纪二十年代以来各国学者对该术式进行了许多改良尝试。改良术式的主要目的在于减少或避免根治性颈清术切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌等功能性结构后导致的术后严重并发症和后遗症。其中有代表性的术式有：分区选择性颈清扫术和功能性颈淋巴清扫术。

1、根据术式分类

（1）根治性颈清术（Radical Neck Dissection）：亦称经典式或传统式颈清术，系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面，锁骨上、下颌骨下缘以下，斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌，颈内、外静脉、副神经、颈丛神经皮支、颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除，并视需要切除二腹肌及舌下神经降支，但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。

（2）功能性颈清术（Functional Neck Dissection）：按根治性颈清术进行，但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。

（3）功能根治性颈淋清术（Functional-Radical Neck Dissection）：按根治性颈清术进行，但保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经，视情况保留胸锁乳突肌。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。

2、根据手术范围分类

（1）分区颈清术（Selective Neck Dissection）

1）舌骨上颈清术（Superahyoid Neck Dissection）：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ区。

2）肩胛舌骨肌上颈清术（Superaomohyoid Neck Dissection）：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。

3）颈外侧清扫术（Lateral Neck Dissection）：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区

4）颈后侧清扫术（Posterolateral Neck Dissection）：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区

（3）全颈清扫术：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。

（4）双侧颈清术（Bilateral Neck Dissection）：双侧可同期亦可分期进行。

（5）扩大根治性颈清术（Extended Radical Neck Dissection）：需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其它结构者（原发灶除外）。

3、根据手术性质分类

（1）治疗性颈清术（Therapeutic Neck Dissection）：已有临床或病理证实转移者。

（2）选择性（预防性）颈清术（Elective Neck Dissection）：无确定的临床转移灶，但根据原发灶情况，估计转移可能性较大者，预防性地实施颈清扫术。

4、是否合并原发灶切除

（1）单纯颈清术：原发灶位于颈部或原发灶不同期处理。

（2）联合根治术（Combined Radical Neck Dissection）：原发灶与颈清术一并切除，根据原发灶与颈清术可否连续，又可分为连续性联合根治术及非连续性联合根治术。

四、颈淋巴清扫术的操作要点

（一）根治性颈淋巴清扫术

根治性颈淋巴清扫术1906年由Crile首先提出，在口腔癌颈淋巴转移的治疗中有着重要地位。根治性颈淋巴清扫术指同时切除一侧颈前部所有Ⅰ～Ⅴ区内的全部淋巴组织。手术方法按Crile所述。

（二）联合根治术

联合根治术系指一次完成口腔颌面部原发癌肿与颈部淋巴组织（包括其间引流淋巴的通道）整块切除的联合手术。采取这种手术方式较之分次或分区手术更有利于减少肿瘤的残留或癌细胞的外科播散机会。建议对于舌、口底、下颌骨、颊部组织、腮腺等部位的癌肿应尽量实施连续性联合根治手术，对原发灶或颈部切除组织无法连续的如上颌骨、腭骨、唇癌等，也可施行非连续性联合根治术。

（三）双侧颈淋巴清扫术

口腔颌面部恶性肿瘤发生或疑有双侧颈淋巴结转移病例应行双侧颈淋巴清扫术，对于口底、软腭、舌中份等易于发生双侧淋巴结转移的病例，亦可行双侧预防性颈清扫术。对于两侧手术是否同时进行，可视双侧淋巴结情况和患者全身状况而定：对于已有明确双侧转移而全身情况允许者，同期双侧颈清扫是必要的；而单侧转移者可行分期手术，分期手术两次手术可间隔2～3周。

（四）cN0颈淋巴清扫术的改良

根治性颈清术所带来的较为严重的后遗症和功能丧失促使外科医生一直努力于该术式的改良，随着对口腔癌颈淋巴转移规律认识的逐步深入，临床医师提出了许多不同的改良术式。目前普遍认为，对于口腔癌cN0颈部不采用经典的根治性颈淋巴清扫术式，而施行改良的颈淋巴清扫术式。

1．分区颈清术

如前述，分区颈清术根据不同的清扫范围有不同的术式。由于口腔癌常向Ⅱ、Ⅲ两区淋巴结转移，故舌骨上清扫术在绝大多数情况下是不彻底的治疗，不宜采用。目前运用较多的分区术式是肩胛舌骨肌上颈清术。该术式清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。

2．功能性颈清术

功能性颈清术最初由Bocca于1965年提出，清扫范围包括整个颈部，但常规保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌等颈部重要结构，适合于部分cN0患者的选择性治疗。手术方法按Bocca所述。

3．保留颈外静脉和颈丛深支的根治性颈淋巴清扫术

保留颈外静脉和颈丛深支可在相当程度上减轻切除颈内静脉和副神经所造成的颈清术后后遗症。手术切除范围包括一侧颈部Ⅰ～Ⅴ区的淋巴结缔组织。

【切口】颈前份类矩形切口。

【手术要点】 常规翻起颈颈阔肌皮瓣，暴露并保留颈外静脉的完整性，由胸锁乳突肌浅面将其剥离，向下解剖至锁骨上穿越颈深筋膜处，同时将耳大神经从胸锁乳突肌表面游离，两者妥为保护。然后行常规颈清术。由于颈外静脉汇入颈内静脉点的不恒定性，术中在颈根部离断颈内静脉的平面应在颈外静脉汇入点的远心侧。在清扫至颈后三角时，注意保留耳大神经从颈丛的起始部，然后仔细解剖出副神经颈段以及第2、3、4颈脊神经后，在副神经与颈神经丛深支吻合部上侧剪断副神经，妥善保留颈神经从深支向后下进入斜方肌深面的各支，以后仍按包括颈内静脉及副神经切除的根治性清扫术完成手术。

五、不同部位恶性肿瘤的颈部处理原则：

（一）口腔粘膜

1．舌

舌癌具有较高的淋巴道转移倾向，常较早出现颈淋巴结转移，转移率在40％～80％之间。位于舌不同部位的肿瘤有不同的转移好发途径，颈清扫时应有不同的重点，舌尖部位的癌可向下颌下、颏下淋巴结转移，并可直接转移至颈深中淋巴结群。舌侧缘部癌多向一侧颌下及颈深上、中群淋巴结转移；

由于上述特点，对舌癌颈部淋巴结应持积极态度，除T1N0的舌鳞癌，可考虑不作预防性颈清扫，严密随访外。对于T2以上cN0的病例，应在原发灶切除的同期作颈淋巴清扫术。若肿瘤位于中线或累及双侧时，原则上应实施双侧颈淋巴清扫术；而对于cN0病例，预防性颈清术一般选择主要侧，而对侧可留待二期进行。对于已有明确双侧颈转移的病例，同期双侧颈清扫是必要的。

位于舌不同部位的肿瘤颈清扫时应有不同的重点，舌尖部位的癌应注意清扫Ⅰ～Ⅲ区，并注意对侧颈部情况，必要时行双侧清扫术；舌侧缘部癌清扫时应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。术中应注意肩胛舌骨肌颈内静脉淋巴结，必要时应切除肩胛舌骨肌以保证该部位清扫的彻底性。

舌根部癌可转移至颌下、颈深、茎突后及咽后部淋巴结，故颈清扫时应注意颈上分的处理，尤其对于颈深上淋巴结群，应实施包括颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌切除的根治性颈清术。

2．颊

颊癌的淋巴结转移多为病灶同侧转移，可达52％～91％。最常转移至颌下淋巴结，其次为颈深上淋巴结，但与病灶的部位有关：前颊者主要转移至颌下或颏下淋巴结；后颊者则多先转移至颈深上淋巴结，还可发生耳前、腮腺下极或腮腺内淋巴结转移。

后颊癌清扫时应注意彻底清除ⅡB区淋巴结，同时应切除腮腺下极，术式以切除颈内静脉的根治术式为妥。前颊癌cN0的病例可选择功能性或肩胛舌骨肌上清扫术式。对于颊部小涎腺来源的恶性肿瘤，除T1cN0的病例可不考虑同期颈清术外，T2以上cN0的病例原则上应行联合根治。

3．口底

口底鳞癌颈淋巴结转移率高，约在40％，且容易发生双侧转移，位于口底一侧者一般转移至颏下、颌下及颈深上淋巴结，位于口底前份的癌灶常发生双侧颈淋巴结转移。

一般应考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术。原发灶位于口底一侧者可考虑行同侧联合根治，术式以包括颈内静脉切除的根治术式为佳，以保证ⅡB区清扫的彻底性；原发灶位于口底正中的，应同期或分期行双侧颈清扫术，cN0病例术式可选择双侧功能性颈清扫术，而怀疑或明确有颈部转移者主要侧应行根治性颈清术，对侧可考虑功能性清扫术式；对中、晚期口底癌应同期做根治性双侧颈淋巴清扫术。

4．牙龈

牙龈癌包括上牙龈和下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤，上牙龈癌较下牙龈癌多见。上颌牙龈的淋巴引流主要向颌下及颈深上群淋巴结；下颌牙龈则通过颏下、颌下再注入颈深上群淋巴结。

牙龈癌颈淋巴结转移率较舌、颊癌为低，但晚期仍有41％～58％的转移率；下牙龈癌较上牙龈转移率稍高且早。下牙龈癌多转移到颌下及颏下淋巴结，以后到颈深上淋巴结；上牙龈癌则多转移到患侧颌下及颈深上淋巴结。位于前牙区的牙龈癌可向双侧颈淋巴结转移。

下颌牙龈癌颈淋巴结转移率较高，在行下颌骨切除术时应一并进行选择性颈淋巴结清扫术。上牙龈癌一般不做同期的颈淋巴结清扫术，对N0期的上颌牙龈癌可考虑在原发灶切除后严密观察，如出现颈淋巴结转移时再进行根治性治疗也不会影响治疗效果。

5．硬腭

原发于硬腭部的癌灶以腺癌多见，硬腭癌淋巴道转移发生率稍高于上颌牙龈癌，主要向颌下淋巴结与颈深上淋巴结群（Ⅱ区）转移，有时也可转移至咽后淋巴结，位于腭部中线附近的癌可形成双侧颈淋巴转移。

硬腭的腺癌淋巴转移发生率低，故若无颈部体征，则不行预防性颈清扫术，而予观察。腭部鳞癌可发生颈部转移，但转移率较低，故cN0的硬腭鳞癌可不做预防性颈清扫术。对于已有颈部转移的患者，宜施行切除颈内静脉的根治性颈淋巴清扫术，但因颈部术野不与原发灶术野连续，故颈清扫可延后2~3周分期施行。

6．软腭

软腭癌灶以鳞癌多见，软腭癌的淋巴结转移较硬腭早且多，主要是向颈深上淋巴结转移，癌灶位于中线或接近中线时，易发生双侧颈淋巴结转移。若已有颈部淋巴结转移，需行根治性颈淋巴清扫术，双侧转移者行双侧颈淋巴清扫术T1cN0患者可予观察，T2以上cN0建议行预防性颈淋巴清扫术。软腭癌原发灶与颈淋巴清扫术术野不连续，可分期进行。不管采用何种术式，必须注意清扫Ⅱ区淋巴结。

7．口咽部

口咽癌中主要是低分化或未分化癌，鳞状细胞癌次之。口咽癌的颈部淋巴结转移率可高达50%～70%，且常发生双侧颈淋巴结转移，主要转移至咽后或颌下淋巴结进而至颈深淋巴结上群。转移发生的危险度与原发肿瘤的大小无关，而与原发灶部位有关，原发灶由中央至外周，其发生转移的危险性逐渐递升。远处器官转移也较口腔癌为高，达8%～10%，主要转移至肺脏及脑组织。原则上应同期行选择性或根治性颈淋巴结清扫术，清扫的重点在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。

（二）唇部

上下唇均可发生唇癌，但以下唇多见，占90％，下唇癌的转移率在10％以下，且较晚发生转移，转移主要至颏下、颌下淋巴结，亦可至颈深上淋巴结群。上唇主要注入颌下及颈深上淋巴结；有时可引流向腮腺，特别是耳前淋巴结。

唇癌的淋巴结转移率不高T1、T2N0的病灶一般不主张预防性颈清术，但患者应定期随访（2个月随访一次，连续3年）。下唇癌发生颈淋巴结转移时，其必然有颌下及颏下转移，因此怀疑颌下、颏下淋巴结转移者，可作舌骨上清扫，若证实为转移则需行根治性清扫术。

（三）颌骨

1．颌骨中央性癌

临床上绝大多数发生于下颌骨、上颌发生者极为少见。在组织类型上中央性颌骨癌包括鳞状细胞癌和腺性上皮癌后者略多见于前者。向颌下淋巴结及颈深群淋巴结，中央性颌骨癌多转移至颌下及颈深上淋巴结。一般考虑应行预防性颈清术。为了防止远处转移，术前及术后均应配合化学治疗或生物治疗。

2．上颌窦

原发于上颌窦的上皮源性恶性肿瘤。上颌窦的淋巴流注入咽后淋巴结、颌下淋巴结，最终汇入颈深上群淋巴结。上颌窦癌颈淋巴结转移率相对较低，一般不主张行预防性颈清术。证实有颈淋巴结转移者应行根治性颈清术。

（四）唾液腺

唾液腺的恶性肿瘤以腺癌为主，相对来说颈淋巴结转移的可能性较低。一般如伴发有颈部淋巴结转移应进行颈淋巴清扫术。对低分化者可进行选择性颈淋巴清扫术，可同期完成。颌下腺低度恶性的肿瘤可仅作舌骨上清扫术。

（五）面部皮肤

1．基底细胞癌

基底细胞癌生长缓慢，常在长时期内在局部发展而不转移，故一般不主张行预防性颈清术。若发现有转移，再施行功能性或区域性颈清术亦不晚。

2．鳞癌

鳞状细胞癌的颈淋巴结转移率在5％～10％左右，多转移至耳前、耳后等浅表淋巴结和颌下、颈深上淋巴结。一般不行预防性颈清术，可予观察；有确切转移者，可行治疗性颈清术，有颈深上淋巴结群转移者宜行包括颈内静脉切除的术式。

（六）其他

1．间叶源性肿瘤

口腔颌面部肉瘤发生远处转移的比率低于全身其它部位的肉瘤，积极治疗可取得相对较好的结果。除横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、血管内皮细胞肉瘤等肉瘤外，肉瘤的淋巴转移率较低，而血道转移的机率较高。对软组织肉瘤病例一般选用治疗性颈淋巴结清扫术，而不选用选择性颈淋巴结清扫术。对已有或怀疑有颈淋巴结转移者可行根治性淋巴清扫术或肩胛舌骨上清扫术，否则可不行预防性颈清扫术。

而易发生淋巴道转移者，其恶性程度较高，实施颈清术前应注意有无远处转移，若无远处转移或远处转移灶可控制者，可施行根治性颈淋巴清扫术。

2．淋巴造血系统肿瘤

淋巴造血系统的恶性肿瘤在经部淋巴结的表现常为首发症状，一般不行颈淋巴清扫术，但可行颈部淋巴结活检术，以明确诊断，手术时注意切勿切开包膜，而予完整摘除。

3．恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤有较高的淋巴道和血道转移率，发生与口内黏膜恶性程度高于发生于面部皮肤者。故发生于口内黏膜的病例应行同期颈淋巴清扫术，若颈部手术与口内无法连续时，可在二期行颈淋巴清扫术。术式以根治性术式为佳。

口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则