姓 名

社保编号

参保计划

□甲类 □乙类 □灵活

身份证号码

性别

联系电话

户籍地址

省 市 区

转出单位名称

转入单位名称

转入地名称

省 市 区

参加工作时间

年 月

首次参保地实行个人缴费时间（此项可以不填）

年 月

本人首次缴费时间

年 月

本人建立个人账户时间

年 月

确认转入地社保

经办机构

□苏州大市范围外

□苏州市本级（含金阊区、沧浪区、平江区、高新区）

□吴中区

□相城区

□吴江市

□昆山市

□太仓市

□常熟市

□张家港市

参保人员确认项目

是否存在区外转入：

□存在

□不存在

是否领失业金：

□是

□否

住房是否转出：

（此项仅限苏州大市范围内转移时填写）

□转出

□不转

申请人意见

本人已了解“注意事项”中的各项说明，申请办理社会保险关系转移手续。

签字：

年 月 日