教师资格体检表

发布时间：

附4
四川省教师资格申请人员体格检查表

姓名文化程度籍贯

性别民族

出生年月
婚否
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联系电话
现住址
过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□1.9其他慢性病□
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签名年月日

1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。


1

查体部分：
一、内科
血压：mmHg心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神其它二、外科
身高：
浅表淋巴脊柱四肢关节
平趾足皮肤颈部
外生殖器其他

医师签名公分体重：公斤医师签名：2


三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALTAST
总蛋白：白蛋白：
两对半

3


肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：

负责医师签名：

体检医院意见：
体检医院盖章
年月日

4

教师资格体检表

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