驾驶员培训机构

审验、换证申请表

填报说明：本表由机动车驾驶员培训机构填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理

部门。

一、基本信息：

业户名称 法人代表姓名 负责人姓名

注册地址

电 话 经济类型

经营许可证号 营业执照号

注册资本 万元

年培训人数 人、年结业学员总数： ，年培训合格率

职工总人数 ，理论教员人数

操作教员人数 持从业资格证人数

分支机构 个 名称

缴纳规费税状况

二、经营范围：（请在□打“√”，不注的视为无）

1、

2、

三、声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠并承担相应责任。

负责人签名： 负责人职位： （盖 章）

年 月 日

驾驶员培训机构

审验、换证意见表

填报说明：本表由审验换证部门填写

驾驶员培训机构审验、换证申请表