手术纱布部分显影丝线意外脱落的启示
作者：魏兰双　张同军等
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第08期

        【关键词】纱布；显影丝线；脱落；启示

        显影纱布的显影丝线在X光下能够清晰显影，可为医护人员快速准确地诊断手术纱布是否遗留在病人体内提供可靠的检测手段和方法。因此，很多医院手术室使用显影纱布替代了普通纱布。但某医院发生一例纱布部分显影丝线脱落遗留在病人腹腔内的手术意外。

        1临床资料

        近日，某医院外科为急性胆囊炎胆石症病人行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流手术，术中器械物品清点无误，手术完成顺利，术后第7天病人伤口愈合良好，为病人拆除缝线，术后第八天病人出院。术后第三周为病人拔除T型引流管时行X光线复查，发现病人腹腔内有一2cm左右不规则的线型阴影，考虑为显影丝线的一部分脱落，当时病人未诉不适，查体无阳性体征，未做处理，嘱患者随诊。

        2原因分析

        2.1为减少成本消耗，科室订购了价格相对便宜的产品，显影纱布制作不规范，纱布的显影线过长，暴露于纱布边缘外，留下事故隐患。

        2.2参加手术的医护人员缺乏经验，对纱布的显影丝线规格、拉力大小认识不够。

        3预防措施

        3.1防微杜渐，引以为戒惊闻这一意外后，我们马上检查我科正在使用的显影纱布，发现也有一小部分纱布的显影线长于纱布，而露出纱布边缘。及时发现，及时纠正。护士长立即组织全科护士协助敷料组护士将已领取而尚未使用的纱布逐一检查，去掉过长的显影线头；同时立即与纱布供应商取得联系，保证以后供应的显影纱布质量合格，避免出现类似意外，给病人造成伤害。

        3.2查找漏洞，健全制度，严格执行护士在操作中有很多细节因粗心、忙乱等原因而形成潜在的风险因素，管理人员必须具有预见性，在督促、提醒的同时制定具体可行的措施予以防范。我们及时查找漏洞，进一步完善各项规章制度并严格落实执行，尤其在手术物品清点方面做了很大改进，清点工作更加细致，如：手术开始前清点纱布时再次检查纱布的显影线是否过长，如有发现及时去除过长部分；术中清点时注意器械的螺丝是否松动，缝针的针尖、针眼是否完整，吸引器的头、套是否齐全；清点次数由原来的四次改为五次（即手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合前、病人出手术室前）等，确保器械物品数目准确无误。

手术纱布部分显影丝线意外脱落的启示