医院2019年院感管理工作计划

2019年，院感管理工作将紧紧围绕三级医院创建这条主线，严格按照江苏省和淮安市《预防与控制医院感染行动计划（2018-2020年）工作方案》部署，认真开展各项工作。

一、加强组织管理和制度建设

（一）组织建设与职责落实

1.院感管理委员会至少每年召开两次工作会议，会议记录详实，有整改和落实情况追踪。

2.临床、门诊及医技科室成立院感管理小组，小组按照要求进行活动，每个月召开持续改进会议，每季度进行院感病例讨论。

3.院感科根据质控考核计划，对各科室落实院感工作制度，和履行岗位职责情况进行督查，对存在问题及时反馈，并做好持续改进。

4.完善各职能部门协作机制，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。建立与临床、检验、药学等部门的联动机制，信息及时共享。

5.严格落实医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制。

（二）制度建设与落实

1.根据相关法律、法规、标准，并结合医院和相关科室实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。认真执行相关工作流程、具体措施落实到位。

2.院感专职人员熟知院感管理工作制度、工作流程及所管辖区医院感染特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关院感管理相关制度及要求，并认真执行。

3.院感科严格落实岗位职责，认真做好年度工作总结与计划，工作计划有效落实。专职人员积极参加院感管理及相关学科知识的培训。各相关职能科室各司其责，认真落实院感管理职责。

二、加强培训与教育

制定针对各级各类人员的院感管理培训计划和培训内容（详见培训计划）。明确培训责任部门，根据不同科室、不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。对培训效果进行追踪和考核，各类人员掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。

三、加强院感监测

（一）基本监测

1.制定详细的医院感染监测计划（详见监测计划），加强全院综合性监测、目标性监测，加强消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。

2.对监测资料每月汇总，每季度进行分析、总结与反馈，做好持续质量改进。

3.开展现患率调查，调查方法规范。（10月份）

4.开展医院感染预防与控制措施监测，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。

5.利用院感监测系统医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。

（二）目标性监测

1.制定医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并严格落实。

2.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。

3.每月对目标性监测工作进行检查、自查，对监测资料每季度进行总结、分析与反馈，做好持续质量改进。

（三）上报监测信息

1.按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。

2.规范报告与处理医院感染暴发，严格落实防控措施。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

四、强化防控措施的落实

（一）基础性医院感染预防与控制措施

1.手卫生

（1）定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。

（2）手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合要求。

（3）对手卫生工作进行检查、总结与反馈，达到持续质量改进。

（4）开展手卫生相关活动，提高手卫生依从性。

2.清洁、消毒与灭菌

（1）严格落实医院清洁、消毒制度。

（2）环境、物体表面无尘、无污渍。

（3）医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。医院的清洁、消毒工作符合要求。

（4）对重点部门清洁、消毒、灭菌工作定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。

（5）消毒药械的管理

a院感科对医院购置消毒药械有审核意见。

b医院为相关科室配备满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。

c消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。院感科对相关证件进行抽检审核。

d定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。

e对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。

3.隔离

a严格落实隔离工作制度，医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。各科室的隔离工作应符合要求。

b对重点部门隔离工作定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。

4.一次性使用无菌医疗用品的管理

a严格落实一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。

b采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。

c制定一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。 

d定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。

5.抗菌药物合理使用的管理

a严格落实抗菌药物合理使用管理制度，包括抗菌药物分级管理制度及具体措施。

b不断完善相关职能科室共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确，各司其职。

c进行抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。

d院感科积极参与医院抗菌药物合理使用的管理。非限制级、限制级、特殊限制级抗菌药物治疗前病原学送检率不断提高，达到国家标准，分别为不低于30%、50%、80%的标准。

（二）重点部位的医院感染预防与控制措施

1.完善重点部位（包括呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染）相关管理制度和操作流程。

2.相关医护人员熟练掌握相关知识和操作规程。及时评估患者发生相关感染的危险因素，实施预防和控制的综合措施。

3.开展ICU、感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。目标监测资料每季度分析、总结、反馈及持续质量改进。

4.对感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。

（三）多重耐药菌感染预防与控制措施

1.针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。

2.各科室认真落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

4.医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。

5.有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。

6.加强多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、院感管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。

7.每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

五、重点部门医院感染的预防与控制

重点部门：医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，包括重症医学科、血透室、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（包括输血科）、内镜室、消毒供应室等。

1.重点科室院感管理小组职责明确，及时修订适合于本科室的院感管理制度并落实。有落实标准预防的具体措施。

2.配合院感管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与控制。

3.有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。

4.加强医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。

5.院感管理小组每月对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。

六、医务人员职业暴露和感染的预防与控制

1.认真执行并落实医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度。

2.医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。

3.医务人员根据感染风险程度，采取分级防护的原则，防护措施适宜。

4.各科室配备完整、充足的符合防护用品，便于医务人员获取和使用。

5.各科室加强职业暴露和防护的知识与技能的培训，做好职业暴露应急预案的演练，知晓发生职业暴露时的报告与处理流程。

6.职业暴露的登记、处置、随访等资料齐全，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

七、加强医疗废物管理，杜绝泄露事件发生

1.各科室严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，规范运送流程和登记；加强流失、泄露等应急预案的演练，做好应急处置，杜绝相关事件引发的不良影响。

2.联合总务科、护理部等职能科室加强医疗废物管理，做好督查和改进工作。

3.院感科在完成日常监督的基础上，加强针对医护人员、保洁人员以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训。全员知晓医疗废物相关知识。

医院院感科

2019年1月12日

2019年医院感染工作计划